Contents

1. Health Literacy Concept and Definition (As Asset or As Risk)
2. ระดับของ Health Literacy (Function,Interactive,Critical Health Literacy)
3. Health Literacy as the health promotion outcome
4. Integrated Model of Health Literacy
5. Health Literate Healtcare Organization (HLHCO)
6. Health Literacy Measurement and Questionare
7. Shanghai Declartion Promote health Promote SDGs
8. สรุป

---

Health Literacy Concept and Definition (As Asset or As Risk)

1. Health Literacy เริ่มมีการกล่าวถึงในปี 1970 (50 ปีที่แล้ว) โดยแนวคิดเริ่มแรก เป็น medical Health Literacy หรือ Patient Health Litreacy หรือ clinical Health Literacy เป็นมุมมองของ Health Care และ Disease Prevention ) มอง Health Literacy คือ ปัจจัยเสี่ยง (Risk Factors) โดยนำแนวคิด Disease Prevention มาใช้คือ หาเครื่องมือมาคัดกรองกลุ่มเสี่ยง (Screening) จากนั้นปรับระบบของโรงพยาบาลในการเพิ่มทักษะให้กับกลุ่มเสี่ยงด้วย Health Information Education ,Communication (IEC) ภายใต้ความเชื่อว่าเมื่อให้ IEC จะเกิด Health Literacy ตามมา เพราะฉะนั้น Health Education จึงเป็น Intervention ที่จะมายกระดับ Health Literacy แนวคิดนี้ Nutbean ใช้คำว่า Health Literacy as Risk. เป็นการมอง Health Literacy แบบแคบเพื่อให้เกิด Individual Health benefit.
   
2. Nutbean ได้ Propose แนวคิด Health Literacy as Asset ในปี 2000 (20 ปีที่แล้ว) โดยเขียนบทความในเรื่อง Evolving Concept of Health Literacy โดยเปลี่ยนแนวคิด Health Literacy จาก Individual Health มาเป็น Public Health (นิยามของ Public Health คือ ศาสตร์และศิลป์ของการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค โดยรวมพลังทุกภาคส่วนของสังคมในการดำเนินการเพื่อให้ประชาชนมีชีวิตยืนยาวและอยู่ดีกินดี (well being) ) โดยมอง Health Literacy as Asset (Resource) แนวคิดนี้ไม่ได้มอง IEC เป็น Intervention และไม่ได้มอง Health Literacy เป็นความเสี่ยง (as risk) แต่มอง Health Literacy เป็น Asset หรือทุนที่อยู่ในตัวมนุษย์ ที่เกิดจากกระบวนการ IEC (IEC ในที่นี้ประกอบด้วย 3 Actions คือ Educate , Social Mobilization & Advocacy) โดยเป็นหน้าที่ของทั้งสังคมที่จะมาช่วยกันเพิ่มทุนความรอบรู้ด้านสุขภาพดังกล่าว ไม่ได้เป็นหน้าที่ของปัจเจกชนเท่านั้น

---

ระดับของ Health Literacy (Function,Interactive,Critical Health Literacy)

บทความ Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century ของ Don Nutbean แบ่งคุณภาพของ Health Literacy เป็น 3 ระดับคือ Functional ,Interactive และ Critical Health Literacy โดย Functional Health Literacy นั้นจะเกิดIndividual Health Benefit เป็นส่วนใหญ่ แต่ Interactive & Critical Healht Literacy ที่คำนึงในมิติของปัจจัยกำหนดสุขภาพ (determinant of Health) ด้วยจะได้ทั้ง Individual & Community Benefit นั่นคือมอง Health Literacy ในมุมกว้าง หรือจะเรียกว่า Public Health Literacy. ตารางเปรียบเทียบการสอนสุขศึกษาเพื่อให้บรรลุ Health Literacy ระดับต่างๆ

---

Health Literacy as the health promotion outcome

บทความนี้ยังกำหนด Health Promotion Action ซึ่งประกอบด้วย Education ,Social Mobilization & Advocacy จาก Health Promotion Action จะส่งผลให้เกิด Health Promotion Outcome, Intermedidate Health outcome และ Health Outcome ดังแผนภาพด้านล่าง โดย Health Promotion Action

---

Integrated Model of Health Literacy

1. Sørensen ได้ทำ Systematic Review นิยามและ model ของ Health Literacy ในปี 2012 ในบทความ Health literacy and public health: A systematic review and integration of definitions and models ( Sørensen et al. BMC Public Health 2012, 12:80 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/12/80)
2. Health literacy ให้ความสำคัญของความรู้และความสามารถ (ทักษะ) ของบุคคลที่จะเผชิญกับอุปสงค์ด้านสุขภาพที่มีความซับซ้อนในสังคมสมัยใหม่ ซึ่ง Health Literacy ได้รับการยอมรับว่ามีความสำคัญแต่นิยามและ conceptual dimensions ยังไม่ชัดเจนและมีความเห็นที่แตกต่างกัน การทบทวนนิยามและ model ของ Health Literacy เพื่อกำหนด integrated defintion and conceptual Model โดยใช้ evidence base จึงมีความจำเป็น
3. จากการทบทวนโดยใช้ Contents Analysis แบ่งกลุ่ม definition ได้เป็น 17 กลุ่มและ Models ได้เป็น 12 models ซึ่งประกอบด้วย 12 Dimension (4x3) ได้แก่ Competency dimension การเข้าถึง เข้าใจ ประเมิน และนำไปใช้ และ Health Dimension ได้แก่ Health care (sick) ,Disease Prevention (Risk),Health Promotion (Healthy)
   Matrix แสดง 3 Health Domain และ 4 Competency ในการจัดการข้อมูล

   .	การเข้าถึงข้อมูลสุขภาพ	การเข้าใจข้อมูลสุขภาพ	การประเมินข้อมุลสุขภาพ	การใช้ข้อมูลสุขภาพ
   การรักษาพยาบาล	ความสามารถในการเข้าถึงข้อมูลทางการแพทย์	ความสามารถในการเข้าใจข้อมูลทางการแพทย์	ความสามารถในการแปลผลและประเมินข้อมูลทางการแพทย์	ความสามารถในการตัดสินในโดยอาศัยข้อมูลที่ได้รับ
   การป้องกันโรค	ความสามารถในการเช้าถึงข้อมูลที่เกี่ยวกับความเสี่ยงต่อสุขภาพ	ความสามารถในการเข้าใจเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อสขภาพ	ความสามารถในการแปลผลและประเมินความเสี่ยงต่อสุขภาพ	ความสามารถในการตัดสินใจในการจัดการความเสียง
   การส่งเสริมสุขภาพ	ความสามารถในการปรับปรุงข้อมูลเกี่ยวกับปัจจัยกำหนดสุขภาพทางสังคม และสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ	ความสามารถในการเข้าใจปัจจัยกำหนดสุขภาพทางด้านสังคมและสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ	ความสามารถในการแปลผลและประเมินปัจจัยกำหนดสุขภาพด้านสังคมและสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ	ความสามารถในการตัดสินใจโดยใช้ข้อมูลเกี่ยวกับปัจจัยกำหนดสุขภาพด้านสังคมและสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ

4. ภายหลังการทบทวน กำหนดนิยามของ Health Literacy ได้ดังนี้ “Health Literacy สัมพันธ์กับการอ่านออกเขียนได้ (Literacy) ซึ่งรวม ความรู้ แรงจูงใจ และความสามารถของประชาชนในการ เข้าถึง เข้าใจ ประเมิน และนำข้อมูลข่าวสารที่ได้รับไปใช้เพื่อการตัดสินใจในชีวิตประจำวันในทุกๆวันที่เกี่ยวกับ การรักษาพยาบาล การป้องกันโรค และการส่งเสริมสุขภาพ เพื่อธำรงรักษาหรือปรับปรุงคุณภาพชีวิตจนตลอดช่วงอายุ “ (Health literacy is linked to literacy and entails people’s knowledge, motivation and competences to access, understand, appraise, and apply health information in order to make judgments and take decisions in everyday life concerning healthcare, disease prevention and health promotion to maintain or improve quality of life during the life course.)
5. Model ที่ได้จากการทบทวนนั้นบูรณาการแง่มุมของ Health Literacy ทั้งในด้านการแพทย์ (การรักษาพยาบาล)และการสารณสุข (การส่งเสริมสุขภาพแลการป้องกันโรค) เข้าด้วยกัน โดย model ดังกล่าวจะเป็นพื้นฐานในการกำหนด Intervention และ เครื่องมือที่จะวัด Health Literacy และสามารถที่จะลดความเห็นต่าง ทั้งในส่วนของ Health care ,Disease Prevention Public Health setting.
6. ปัจจุบันนิยามและแนวคิดของ Health Literacy จะใช้ในรูปแบบ Inclusive Model of Health Literacy ดังนี้
   1. Health Literacy คือความสามารถ (competency โดยรวมเรื่องแรงจูงใจและความรู้เข้าไปด้วย) ในการ เข้าถึง เข้าใจ ประเมิน และนำข้อมูลข่าวสารที่ได้ไปใช้ในการรักษาพยาบาล ป้องกันโรค และการส่งเสริมสุขภาพ
   2. Health literacy สามารถมองได้ทั้งในระดับบุคคล (Individual leve) และระดับประชากร (Population Level) ตลอดช่วงอายุ (Life course)
   3. ถ้า Health Literacy (วงรีทั้ง 3 ที่ซ้อนกันใน 3 setting) อยู่ตรงกลาง ด้าน ซ้ายคือ ปัจจัยที่จะมาก่อน (Antecedents) และที่อยู่ด้านขวา คือ สิ่งที่จะเกิดขึ้นตามมา (Consequence)
   4. Antecendents ประกอบด้วย 3 เรื่องคือ
      1. ปัจจัยที่อยู่ไกลออกไป (distal end) ได้แก่ Societal and environmental Determinants (ได้แก่ สถานการณ์ด้านประชากร (Demographic Situation) วัฒนธรรม ภาษา แรงขับเคลื่อนทางการเมือง (Political Force) และระบบสังคม (social system )
      2. ปัจจัยที่อยู่ใกล้ (Proximal end) ได้แก่ Personal Determinant ได้แก่ อายุ เพศ เชื้อชาติ ฐานะทางเศรษฐกิจและสังคม การศึกษา อาชีพ การจ้างงาน (Employment) รายได้ และการอ่านออกเขียนได้ (Literacy) และ Situation Determinant ได้แก่ การสนับสนุนทางสังคม (social support) ,อิทธิจากทางครอบครัวหรือเพื่อน (family and peer influence) , การใช้สื่อ และสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ (Physical Environment) (HLO , HL society น่าจะจัดอยู่ใน Situation Determinants ด้วย)
   5. Consequence ที่จะเกิดภายหลัง Health Literacy ประกอบด้วย
      1. Health Service use <- ->Health costs (ไปรับบริการลดลง ต้นทุนถูกลง)
      2. Health behaviour <- ->Health outcome (พฤติกรรมสุขภาพดีขึ้น ผลลัพธ์ดีขึ้น)
      3. Participation <- ->Empowerment (การมีส่วนร่วมมากขึ้น การเสริมพลังมากขึ้น)
      4. Equity <- ->Sustainability (ความเท่าเทียมมากขึ้น ทำให้เกิดความยั่งยืน)
      
   6. WHO - EU ได้ตีพิมพ์เอกสาร ชื่อ " Health Literacy The solid Fact " ซึ่งในปัจจุบันถือเป็นตำราของ Health Literacy ที่มีผู้อ้างอิงมากที่สุด และได้นำ กรอบแนวคิดของ Sorenzen ไปกำหนดนิยามของ Health Literacy ว่า
      
      Health Liteacy คือ "ทักษะ ด้านปัญญา หรือ สังคมที่จะไปกำหนด แรงจูงใจหรือความสามารถของบุคคล ในการ เข้าถึงข้อมูล เข้าใจข้อมูลที่ได้รับ และสามารถที่จะใช้ข้อมูลข่าวสารที่ได้รับมาในการส่งเสริม และธำรงรักษาซึ่งสุขภาพที่ดี WHO defined Health literacy as the cognitive and social skills which determine the motivation and ability of individuals to gain access to, understand and use information in ways which promote and maintain good health. Health Literacy means more than being able to read pamphlets and successfully make appointments. By improving people's access to health information and their capacity to use it effectively, health literacy is critical to empowerment.
   7. ความรอบรู้ด้านสุขภาพ จะเป็นตัวบอกว่า บุคคลนั้นจะสามารถใช้ความรู้ ทักษะ และมั่นใจในการใช้ข้อมูลข่าวสาร เพื่อปรับปรุงสุขภาพของบุคคล/ชุมชนได้มากน้อยเพียงไร ด้วยการปรับเปลี่ยนวิถีการดำเนินชิวิตและสิ่งแวดล้อม ความหมายของความรอบรู้ด้านสุขภาพจึงมากกว่าการที่สามารถอ่านฉลากยาออก และสามารถไปรับการติดตามการรักษาตามแผนการรักษาของแพทย์ การที่จะสามารถเพิ่มความสามารถของบุคคลในการเข้าถึงข้อมูล และสามารถใช้ข้อมูลเพื่อการปรับปรุงสุขภาพได้นั้น การเสริมพลังเป็นสิ่งที่จำเป็น การอ่านออกเขียนได้ (Literacy & Numeracy) เป็นพื้นฐานของความรอบรู้ด้วนสุขภาพ คนที่การอ่านออกเขียนได้ต่ำ จะส่งผลทำให้การพัฒนาส่วนบุคคล สังคมและวัฒนธรรมต่ำไปด้วย และความรอบรู้ด้านสุขภาพก็จะต่ำไปด้วยเช่นกัน
   8. สำหรับประเทศไทย สมาคมพัฒนาความรอบรู้ด้านสุยภาพไทย (THLA) ได้พัฒนา HL Framework ให้เหมาะสมกับบริบทของสังคมไทย โดยได้ในส่วนของ Context dimension เพิ่มเรื่อง การประเมินผลิตภัณฑ์สุขภาพ อีก 1 เรื่อง จึงเป็น matrix 4x4 = 16 ดังรูป

   ---

   Health Literacy Healthcare Organization (HLHCO)

   1. มีการปรับเปลี่ยนกระบวนทัศน์ว่า “อย่าปล่อยให้การพัฒนาความรอบรู้ด้านสุขภาพเป็นบทบาทหน้าที่ของประชาชนเพียงด้านเดียว องค์กรโดยเฉพาะโรงพยาบาลก็ความพัฒนาองค์กรให้เป็นองค์กรรอบรู้ด้านสุขภาพ (Health Literate Organization หรือ HLO) โดยปรับระบบภายในที่ซับซ้อน และพัฒนาระบบการสื่อสการภายใน ให้ง่ายต่อความเข้าใจ” มีการศึกษาและตีพิมพ์ 10 Attribute of Health Care Organization
   2. สำหรับประเทศไทย สมาคมส่งเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพไทย (THLA) ได้ทำการศึกษาและได้พัฒนาองค์กรรอบรู้ด้านสุขภาพ ใน 4 Setting ได้แก่ สถานบริการสาธารณสุข โรงเรียน สถานประกอบการหรือโรงงาน และในชุมชน

   ---

   Health Literacy Measurement and Question

   1. กรอบแนวคิดของ HL มีวิวัฒนามาตลอด 50 ปี เมื่อกรอบแนวคิดเปลี่ยน นิยามก็ต้องเปลี่ยนตาม ส่งผลให้เครื่องมือวัดเปลี่ยนแปลงไปด้วย โดย
      1. เครื่องมือวัด HL ในช่วงแรกคือเครื่องมือคัดกรองผู้ที่มี HL ต่ำ เพื่อที่จะนำมาเข้าโปรแกรมยกระดับ HL เพื่อให้ผลลัพธ์ในการรักษา หรือการป้องกันโรคดีขึ้น เครื่องมือวัดที่นิยมใช้กัน เช่น Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) , HALS เป็นต้น
      2. หลังปี 2020 ที่ soresen ได้ทบทวนวรรณกรรมและกำหนดกรอบแนวคิดใหม่ โดยมอง HL เป็น 2 dimension คือ คือ Health Dimension (Health care,Disease Prevention, Health Promotion) และ Competency Dimension (Access, Understand, Appraise,Apply) จึงได้พัฒนาเครื่องมือวัด HL เพื่อให้ครอบคลุมนิยามที่มีมีลักษณะ General Comprehensive และนำเครื่องมือวัดนั้นไปใช้ในการสำรวจ HL ใน 19-20 ประเทศใน EU เนื่องจากเครื่องมือนี้มี 47 ข้อ จึงตั้งชื่อเครื่องมือนั้นว่า HLS-EU-Q47 (Health Literacy Survey-EU-Q47 ) ซึ่งจำนวนข้อที่มากทำให้เสียเวลาและทรัพยากรในการทำแบบทดสอบนาน จึงได้พัฒนา Short form ขึ้น ซึ่งมี 16 ข้อ 12 ข้อ และ 6 ข้อ เป็น HLS-EU-Q16, HLS-EU-Q12, HLS-EU-Q16 ซึ่งได้ถูกนำไปใช้ประเทศต่างๆ
      3. ในไทย สมาคมส่งเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพไทยก็ได้จัดทำเครื่องมือวัดในประเทศไทย โดยใช้กรอบแนวคิดตาม HLS-EU-Q47 แต่มีจำนวนข้อมากกว่า โดยมี 87 ข้อ จึงตั้งชื่อว่า HLS-Thai-Q87

      ---

      Shanghai Declaration : Promote Healht Promote SDGs

      1. ปี 2015 เป็นปีสุดท้ายคือ MDGs (Milleneum Development Goals) ซึ่งหลายๆเครื่องชี้วัดยังไม่ประสบความสำเร็จ UN จึงกำหนดเป้าหมายใหม่ในปี 2016-2030 เรียกว่า SDGs (Sustainable Development Goals) เครื่องชี้วัด SDGs นั้นมีหลายตัวที่เกี่ยวกับสุขภาพ หรือปัจจัยกำหนดสุขภาพ การส่งเสริมสุขภาพคือกลยุทธ์ที่สำคัญที่จะทำให้ SDGs บรรลุผล
      2. การประชุมส่งเสริมสุขภาพโลก (Global Health Promotion Conference) ครั้งที่ 8 ในปี 2016 ที่จัดที่ นครเซี่บงไฮ้ ประเทศจีน จึงชูประเด็น Promote Health Promote SDGs และกำหนดให้ Health Literacy เป็น 1 ใน 3 เสาหลัก ที่จะ Promote Health โดย 3 เสาหลักประกอบด้วย
         1. เสาแรก ยกระดับประชาชนให้มี Health Literacy
         2. เสาที่ 2 ยกระดับเมือง ให้เป็น Healthy City.
         3. เสาที่ 3 ยกระดับการบริหารจัดการเมืองให้มีธรรมาภิบาล (Good governance)
      3. ประเทศไทยได้มีการสภาปฏิรูปประเทศภายหลังการรัฐประหารเมื่อปี 2557 และหนึ่งในหัวข้อของการปฏิรูประบบสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม คือ เรื่องการพัฒนา Health Literacy โดยวางเป้าหมายที่จะยกระดับประชาชนไทยให้มี HL ระดับเพียงพอ และจะพัฒนาสังคมไทยเป็นสังคมรอบรู้ด้านสุขภาพ (Health Literate Soceity) ซึ่ง HLO คือกลยุทธ์ที่สำคัญ โดยจะพัฒนาองค์กรให้เป็น HLO เน้นที่พัฒนาสถานบริการสุขภาพให้เป็น HLO ก่อน ตามด้วย setting โรงเรียน setting สถานประกอบการ และ setting ชุมชน เมื่อทุก setting เป็น HLO แล้วก็จะเกิด HL Society

      ---

      สรุป การยกระดับ Health Literacy จึงควรทำใน 2 ด้านควบคู่ไปด้วยกัน

      1. การพัฒนาทุนมนุษย์ ตามแนวคิด Health Literacy as asset โดยทั้งสังคมต้องเข้ามาร่วมในการพัฒนา
      2. ทุกหน่วยของสังคมและองค์กรไม่ว่าจะเป็น สถานบริการสาธารณสุข โรงเรียน โรงงาน สถานประกอบการ ชุมชน ฯลฯ ต้องพัฒนาให้เกิดสภาพแวดล้อม (Ecosystem) ที่ง่ายต่อการ เข้าถึง ทำความเข้าใจประเมิน และนำข้อมูลไปใช้ของประชาชน รูปธรรมคือการพัฒนาให้ทุกองค์กรเป็น Health literate organization (HLO) และทุกสังคมเป็น Health Literate society