Health Literacy Media Display
เจาะลึกโรคความจำเสื่อมอัลไซเมอร์ (Alzheimer)
นพ.ธนีย์ ธนียวรรณ (2024-07-18)
  1. Dementia มีการสูญเสียความจำในเรื่องต่างๆ ดังนี้
    1. Learning / Memory (การเรียนรู้ และความจำเสียไป)
    2. Language (การพูดหรือการใช้ภาษาผิดปกติ)
    3. Executive Function
    4. Attention (ความตั้งใจหรือจดจ่อเสียไป ไม่มีสมาธิ )
    5. Perceptual Motor
    6. Social Interaction การเข้าสังคมเสียไป
  2. ซักประวัติหรือค้นหาอาการหรืออาการแสดงที่ร่วมกับความจำเสื่อม เมื่อพบจะได้จัดการก่อน โดยถ้าได้ประวัติจากญาติว่าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องความจำเสื่อม จะมีนัยสำคัญมากกว่า ผู้ป่วยบอกว่าตนมีปัญหาเรื่องความจำ
    1. ซักประวัติการใช้ยาที่ทำให้ความจำมีปัญหา ได้แก่
      1. Antihistamine
      2. ยาแก้เวียนหัว เช่น dimenhydrinate
      3. ยารักษาโรคกระเพาะเช่น Ranitidine ที่เป็น antihistamine ตัวหนึ่ง
      4. Cholinergic drug เช่น oxybutynin ,hyoscine butylbromide ,dicyclomine , Ipratropium
      5. Benzodiazepine
      6. Sedative / hypnotic
        7. Polypharmacy คือการได้รับยาหลายตัวในเวลาเดียวกัน
    2. โรคของหลอดเลือดสมอง (stroke) หรือ DM , Hypertension , Chronic Kidney Disease ,Congestive Heart Failure
    3. Sleep disorder ได้แก่ Sleep Apnea , Obstructive sleep apnea, หรือ Central Sleep apnea , REM sleep behavior disorder (การฝันที่ออกท่าทาง ซึ่งต่อมาอาจจะเกิด Parkinson หรือ dementia ตามมา) คนที่มีปัญหาเรื่องการนอนไม่เพียงพอ หรือไม่มีคุณภาพจะมีปัญหาเรื่องความจำ ถ้าแก้ปัญหาเรื่องการนอนได้ ความจำอาจจะดีขึ้น
    4. Vitamin Deficiency ได้แก่ B12 (โปรตีนจากพืชไม่มี B12 เพราะฉะนั้นพวกที่กินมังสวิรัติ ต้องระวังเรื่องขาด Vitamin B12) , Folic acid , Cupper (ทองแดง)
    5. Chronic brain injury / subdural hematoma
    6. Depression
    7. Hypothyroid
    8. Alcohol / ยาเสพติด
    9. Infection ได้แก่ HIV , Syphilis
  3. อาการบางอย่างที่สัมพันธ์ กับความจำเสื่อมชนิดร้ายแรง ได้แก่
    1. Visual hallucination.
    2. Frequence Fall หรือประวัติการมีหกล้มบ่อย
    3. Behavioral ที่เปลี่ยนแปลงไปอย่างรวดเร็ว หรือการแสดงออกที่ไม่เหมาะสม(disinhibition)
    4. Abnormal gait (ท่าเดินที่ผิดปกติเช่นเดินซอยเท้าถี่ๆ ก้าวสั้นๆ)
    5. Urinary incontinence (กลั้นปัสสาวะไม่อยู่)
    6. Motor & Perception เช่นอาการมือสั่น
  4. ชนิดของความจำเสื่อม
    1. Alzheimer disease พบมากที่สุด ประมาณ 60% ของความจำเสื่อมทั้งหมด เป็นกลุ่มที่การพยากรณ์ของโรคดีกว่ากลุ่มอื่นๆที่จะกล่าวต่อไป
    2. Levi body dementia มักจะพบร่วมกับ Parkinson มีอาการของ REM behavioral disorder , Visual hallucination , Tremor โดยมีความจำเสื่อมที่มาก่อนตามด้วยอาการสั่น แต่ Parkinson มาด้วยอาการสั่นก่อน ตามด้วย Dementia จัดอยู่ในกลุ่ม Synucleinopathy
    3. Progressive supranuclear palsy.(PSP) เช่น Steele-Richardson-Olszewski syndrome ผู้ป่วยจะสามารถมองระดับสายตาได้ ไม่สามารถมองลงด้านล่างได้ (เสีย downward gaze) ทำให้หกล้มบ่อย ร่วมกับมีอารมณ์แปรปรวน (dysphoria) อาการ progress เร็ว 3-4 ปี เริ่มติดเตียงและมักเสียชีวิตภายใน 10 ปี อยู่ในกลุ่ม Tauopathy
    4. Multisystem atrophy จัดอยู่ในกลุ่ม Synucleinopathy มีอาการ autonomic dysfunction เช่น ทำให้หัวใจเต้นช้า หรือความดันโลหิตตก หรือมีอาการ parkinsonism สั่นหรือมีท่าทางการเดินที่ผิดปกติ
      1. Olivopontocerebellar atrophy.
      2. Striatonigral degeneration.
      3. Shy Drager syndrom
    5. Corticobasal degeneration (CBD) อยู่ในกลุ่ม Tauopathy มีอาการ asymmetric parkinsonism , การควบคุมโปรแกรมการพูดผิดปกิต (Apraxia) ,aphasia , alien limb syndrome เมื่อมีอาการระยะเวลาในการเสียชีวิตมีความแตกต่างกัน 2-12 ปี และมี Depress ตามมา
      6. Normal pressure hydrocephalus เดินขาถ่าง (wide-based gate) ปัสสาวะกลั้นไม่อยู่ สามารถรักษาได้ด้วยการทำ shunt ไม่จัดอยู่ในกลุ่มทั้ง Tauopathy และ Synucleinopathy
    6. Frontotemporal dementia.(FTD) ได้แก่ Pick disease. เกิดความผิดปกติที่สมองส่วนหน้า ทำให้มีพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม และสุขลักษณะจะเสียไป จัดอยู่ในกลุ่ม Tauopathy
    7. Creutzfeldt–Jakob disease (CJD) มีอาการชักแบบ myoclonus ถ้าเป็นแล้วมักเสียชีวิตที่รวดเร็ว
    8. HIV associated dementia
    9. Huntington disease
  5. ความจำเสื่อมเกิดจาก 2 mechanism ได้แก่
    1. Tau protein ใน cell ปราสาทเกิด hyperphosphorylated ทำให้เกิดก้อนโปรตีนที่ผิดปกติ (Neurofibrillary Tangle) ส่งผลให้เซลประสาทตายไป เรียกโรคที่เกิดจากกลุ่มนี้ว่า Tauopathy. ได้แก่ Alzheimer , PSP,CBD, FTD
    2. Cell ประสาทสร้าง α-synuclein ทำหน้าที่สร้าง neuro transmitter เมื่อส่วนนี้เสียทำให้เซลประสาทรวมเป็นก้อนเรียก Levi body ทำให้เซลประสาทตาย โรคในกลุ่มนี้ได้แก่ Parkinson , Levy body demensia ,multisystem atrophy
  6. การวินิจฉัย Alzheimer
    1. เครื่องมือในการคัดกรองโรคเบื้องต้น (Assessment tool) ได้แก่ MMSE (Mini mental stage examination) , MoCA (Montreal Cognitive Assessment)
    2. ทำ MRI เพื่อดูสภาวะอื่นๆ Alzheimer มักเจอ
      1. microhemorrhage ที่บริเวณ cortex ที่มี β-amyloid อยู่ แต่ในรายที่ความดันสูงมักจะมีเลือดออกที่ บริเวณ basal ganglion ,Thalamus ,Pons ,cerebellum
      2. Hippocampus atrophy ซึ่งทำหน้าที่เกี่ยวกับ อารมณ์ ความจำ
      3. การทำ Pet scan จะพบ amyloid ในเซลสมอง
    3. Homozygous Apl-lipoprotein E Epsilon 4 เป็นโรคทางพันธุกรรม ถ้าตรวจพบ gene นี้จะมีโอกาสเป็นโรคความจำเสื่อมสูง
  7. การป้องกัน (Alzheimer Prevention)
    1. Life style modification ได้แก่
      1. การมี social interaction เข้าสังคม มีเพื่อนฝูง ออกนอกบ้าน ไม่ติดบ้าน
      2. การเรียนรู้สิ่งใหม่ๆ และทำสิ่งใหม่ๆที่ไม่จำเจกับการทำสิ่งเดิม การใช้ประสาทสัมผัสกับสิ่งที่ไม่ถนัด เช่น ใช้มือที่ไม่ถนัดแทนมือที่ถนัด การอ่านหนังสือ การอ่านหนังสือแบบอ่านออกเสียง เพื่อฝึกเรื่องการอ่านและการจำ การคิดคำนวณ หัดบวกเลขหรือทำโจทย์คณิตศาสตร์ตามภูมิหลังการศึกษา การจดบันทึกประจำวันเพื่อย้อนความจำว่าได้ทำอะไรที่ผ่านมา
      3. การออกกำลังกายหรือมีกิจกรรมทางกาย
      4. การกินอาหารครบ 5 หมู่ถูกหลักโภชนาการ ถือเป็นการเดินสายกลาง และทำได้แบบยั่งยืน โดยการกินอาหารบางแบบเช่น IF(Intermittent Fasting) , อาหาร Keto นั้นทำได้ในช่วงเวลาสั้นๆเพื่อหวังผลบางประการ เช่น ลดความอ้วน อ่านจัดการได้แล้ว ก็ควรเลิก
      5. การนอนหลับอย่างเพียงพอและมีคุณภาพ (sleep hygiene) จำนวนชั่วโมงไม่ได้บ่งบอกว่านอนเพียงพอ การประเมินว่าเพียงพอโดยดูจากเมื่อตื่นแล้ว สดชื่น มีสมาธิ และไม่ง่วงเหงาหาวนอนระหว่างวัน หรือไม่ โดยปกติจะแนะนำให้นอนวันละ 6-8 ชั่วโมง
      6. stress reduction การทำสมาธิ Meditation ถ้ามีโรคทางจิตเวช โดยเฉพาะโรคซึมเศร้า ต้องหาจิตแพทย์เพื่อทำการรักษา เพื่อโรคซึมเศร้าส่งผลต่อความจำ
      7. งดบุหรี่ Alcohol,
      8. Polypharmacy โดยพิจารณาว่ายานั้นจำเป็นต้องใช้หรือไม่ เช่นยาในกลุ่มลดไขมัน หวังผลการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดในระยะยาวเช่น 10 ปี ถ้าอายุมากแล้วเช่น อายุ 90 ปี แล้ว ถ้าพิจารณาว่าผลที่ได้จากการให้ยาดลดไขมันน้อยกว่าความเสี่ยงจากยาลดไขมันอาจจะพิจารณาให้หยุดยาได้เป็นรายๆไป
    2. ลด Vascular risk factors จัดการ HT,DM,CKD, เป็นต้น
    3. อาหารเสริมดังต่อไปนี้ ยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการที่เชื่อถือได้ว่ามีประโยชน์ (Unproven benefit) ได้แก่ Omega 3 ,Antioxidize , glutathione, Vit D , Multi Vitamin, Zinc , Selenium ,beta carotene
    4. การให้ยาเพื่อป้องกันยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการที่เชื่อถือได้ว่ามีประสิทธิผล (Ineffective therapy) ได้แก่ การ Estrogen , DHEA , Ginkgo biloba , Neurobion , Statin ไม่ทำให้เกิดและไม่ช่วยเรื่อง Dementia
  8. Alzheimer Treatment
    1. ถ้าเป็นน้อย มียาที่ใช้ในการรักษาในกลุ่ม Choline esterase Inhibitor โดย Choline เป็นสารตั้งต้นในการสร้าง Acetyl choline แล้วถ้าขาด Acetyl Choline จะส่งผลต่อความจำ choline ถูกทำลายโดย Choline esterase จึงเชื่อว่าถ้าให้ยาไปยับยั้ง Enzyme ตัวนี้ น่าจะมีผลต่อการรักษา ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Donepezil ,Rivastigmine ,Galantamine
    2. ถ้าเป็นมากขึ้นอาจให้ยากลุ่มนี้ร่วมดัวย ได้แก่ N-methyl d-aspartate receptor block เช่น Memantine
    3. ยากลุ่มใหม่ล่าสุด ที่ FDA Approved ใน USA ยาในกลุ่มนี้เป็น Monoclonal Antibody ฉีดเข้าเส้น ซึ่งยังถกเถียงกันในเรื่องความคุ้มค่า (Cost benefit) เนื่องจาก ระยะเวลารักษานาน และมีผลแทรกซ้อนอาจทำเกิดสมองบวมหรือเลือดออกทำให้ต้องทำ MRI เพื่อดูว่ามี side effect นี้หรือไม่ และยังไม่มีหลักฐานพิสูจน์ว่า การลด beta amyloid จะมีผลต่อการสร้างเซลประสาทขึ้นมาใหม่หรือไม่
      1. Aducanumab (Aduhelm) เป็นตัวไปรวมกับ สาร beta amyloid ที่อยู่ในเซลประสาทของคนที่เป็น Alzheimer ยานี้ทำให้เกิดสมองบวม(แบบ e) หรือเลือดออกทางสมอง (แบบ h) (Amyloid imaging Abnormality) ได้จึงต้องทำ MRI เพื่อดูว่าเกิด side effect นี้หรือไม่ ต้องให้ long term และไม่ทราบว่าต้องให้ยานานเท่าไร และค่ายามีราคาแพง
      2. Lecanemab ค่ายาแพง 28,000 USD/ปี (เกือบ 1 ล้านบาท/ปี)
โครงการสืบสานพระราชปณิธานสมเด็จย่าต้านภัยมะเร็งเต้านม