Health Promotion คือกระบวนที่ไปเพิ่มความสามารถของบุคคล ทั้งกลุ่มดี กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย มักได้ยินอยู่เสมอว่าภารกิจของการส่งเสริมสุขภาพ เราทำกับคนดี ซึ่งเป็นคำพูดที่ไม่ถูกทั้งหมด แม้ Health promotion จะเน้นที่กลุ่มคนดีเป็นส่วนใหญ่ แต่กลุ่มเสี่ยงและป่วยก็ทำเรื่อง Health Promotion ด้วย
- Health Promotion & Disease Prevention มีพื้นที่ทับซ้อนกันได้ โดยเฉพาะ Primary Prevention กับ Health Promotion จึงเป็น Gray Zone ที่สามารถทำได้ทั้ง 2 กรม รวมถึงกรมอื่นๆด้วยไม่เฉพาะกรมอนามัยและกรมควบคุมโรค
- Secondary Prevention เน้นในเรื่องคัดกรองเพื่อหากลุ่มเสี่ยงหรือกลุ่มป่วย การคัดกรองนั้นเริ่มต้นที่ประชากรทั้งหมด ทั้งคนดี คนเสียง คนป่วย แล้วใช้ เครื่องมือคัดกรอง (Screening test) เพื่อทำการคัดกรองเพื่อแยก กลุ่มดี ก็ให้สุขศึกษา กลุ่มเสี่ยง ก็ต้องปรับพฤติกรรม บางครั้งก็ต้องให้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้กลายเป็นกลุ่มป่วย กลุ่มป่วย ก็ต้องปรับพฤติกรรม ให้ยา ทั้งป้องกันและรักษาโรคที่เป็น ในทางปฏิบัติ ในเรื่องการคัดกรอง ก็เป็น Grey zone ที่ทำได้หลายกรม เช่น การคัดกรองโภชนาการ พัฒนาการเด็ก มะเร็งเต้านมนั้น กรมอนามัยก็เป็นผู้จัดระบบเรื่องการคัดกรอง
Don Nutbean เป็น Ahthority ในเรื่อง Health Promotion ระดับโลก สิ่งที่เขา Propose จึงมีอิทธิพลต่อนักการสาธารณสุขทั่วโลกด้วย ที่จริง Health Promotion Actions คงมีมากกว่า 3 เรื่อง แต่ในศตวรรษที่ 21 Health Promotion Actions ที่สำคัญและจำเป็นน่าจะมี 3 Actions ได้แก่
- Educate ในส่วนนี้ไม่ใช่ Health Education แบบเดิมที่ทำอยู่ แต่เ Education ในที่นี้หมายรวมถึง Information Education and Communication รวมถึงการฝึกทักษะให้เกิด skill ในเรื่องหรือประเด็นนั้นๆด้วย หรือหลังจาก Educate แล้วจะเกิด Health Litearcy (ทักษะด้านปัญญาหรือสังคม ที่จะไปกำหรดแรงจูงใจหรือความสามารถในการ เข้าถึง เข้าใจ ประเมิน และตัดสินใจในการทำหรือไม่ทำอะไร ซึ่งจะส่งผลดีต่อสุขภาพ ) ซึ่งถ้าทำเรื่องนั้นๆ อย่างสม่ำเสมอ จะเกิด Healthy Behavior หรือ Healty Lifestyle
- Social Mobilization ถ้านิยามของการสาธารณสุข คือ ศาสตร์และศิลป์ของการส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค โดยรวมพลังทุกภาคส่วนของสังคม เพื่อร่วมกัยยกระดับคุณภาพชีวิต และให้ประชาชนมีชีวิตยืนยาว Social Mobilization จึงเป็น key word ตัวหนึ่งของการสาธารณสุข การสาธารณสุข (Public Health) จึงแตกต่างจากการแพทย์ (Medicine) ซึ่งเน้นในเรื่องการรักษาและฟื้นฟู USA เป็นประเทศที่มีความก้าวหน้าด้านการแพทย์มากกว่าประเทศไทย แต่ประเทศไทยมีความก้าวหน้าทางสาธารณสุขมากกว่า USA ทำให้การควบคุม COVID-19 ของไทยดีกว่าของ USA แม้ไทยจะมีความก้าวหน้าทางการแพทย์สู่ USA ไม่ได้ โดย Output ของ Social Moblization คือ All Services in all Sectors for Health
- Advocacy คือการให้ข้อเสนอแนเชิงนโยบายแก่ policy maker Output ของ Advocacy คือ Healthy Policy ซึ่งการที่มี Healthy policy นั้นจะกว่าว supportvie Enviromennt for Health หรือ Healty Environment
ถ้าใช้ system frame work คือ Input -->process -->Output โดย output คือ Education , Social Mobilization & Advocacy แล้วอะไรคือ Input และ process เพื่อให้ไปสู่ output ดังกล่าว ในที่นี้จะขอยกคัวอย่าง output คือ Advocacy ดังนี้
- การจัดทำข้อเสนอแนะเชิงนโยบายที่จะนำเสนอ Policy maker ระดับต่างๆ นั้นจำเป็นต้องมีการศึกษาที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์สนับสนุนข้อเสนอแนะในแต่ละข้อ ซึ่งหลักฐานเขิงประจักษ์ได้จาก
- Review Literature ทั้ง Systematic review หรือ Meta analysis
- การทำวิจัยเรื่องนั้นๆ เอง
- ทำ Model Development เพื่อหารูปแบบบริการที่ดีเพื่อนำไปเป็น Intervention ในการแก้ปัญหา
- สังเคราะห์จาก Expert Opinion
- ใช้กระบวนการนำเสนอที่ทำให้เกิดความน่าเชื่อถือ และ High Impact เช่นนำเสนอที่ง่ายต่อความเข้าใจ และมีเอกสารอ้างอิงที่เชื่อถือได้ และนำเสนอโดยบุคคลที่น่าเชื่อถือ หรือให้ผู้นำองค์กรสูงสุดเป็นผู้นำเสนอ เป็นค้น
ตัวแปรที่จะนำมาพิจารณาว่า Build or Buy ได้แก่
- โครงสร้างต้นทุนขององค์กร ถ้า labour cost ต่ำ แต่ Operating Cost สูง ควรเลือกวิธีการ Buy
- องค์กรมีความชำนาญในการทำเรื่องนั้นหรือไม่ ถ้าไม่มีควร Buy
- งานด่วนหรือไม่ ถ้าประเมินว่าจ้างข้างนอกจะทำได้เร็วกว่า ก็ควร Buy
- เรื่องนั้นเป็น Core function ของเราหรือไม่ ถ้าใช่ควร Build มากกว่า Buy เพราะการ Buy จะเป็นความเสี่ยงต่อองค์กรในระยะยาว
- การจะเลือก Build or Buy ล้วนมีความเสี่ยง จึงควรประเมินว่า Build มีความเสี่ยงอะไร และมีแผนในการจัดการความเสี่ยงอย่างไร ถ้าเลือก Buy มีความเสี่ยงอะไร และมีวิธีการบริหารความเสี่ยงอะไร
- ความเสี่ยงสูงได้แก่ Situation & Strategy Mismatch ได้แก่
- โครงสร้างทุนมี Operating cost ต่ำ มีlabour cost สูง โดยจ้างบุคลากรเพื่อมาทำเรื่องนั้นๆด้วย ซึ่งควรใช้ Build strategy แต่กลับไปใช้ Buy strategy
- เรื่องที่เป็นภารกิจหลักขององค์กร ซึ่งควรทำเอง โดยการสร้างคุณค่า โดย CQI และสร้างนวัตกรรมให้เกิดอย่างต่อเนื่อง เพื่อลดความเสี่ยงขององค์กร แต่ไปใช้ Buy strategy
กรมอนามัย บรรจุ 2 ใน 3 เรื่องอยู่ในประเด็นยุทธศาสตร์กรมฯแล้ว คือ ประเด็นยุทธศาสตร์ ความรอบรู้ด้านสุขภาพ และประเด็นยุทธศาสตร์เรื่อง Healthy City & Environment ส่วนเรื่อง Good governance ใน อปท.นั้น จะใช้การ Advocate ผ่่าน policy maker
- Health Literacy คือ ทักษะของแต่ละบุคคล ในการเข้าถึง เข้าใจ ประเมิน และตัดสินใจโดยใช้ข้อมูลและสารสนเทศที่ได้รับมา และสามารถเลือกทำหรือไม่ทำเรื่องใดๆ และเป็นทางเลือกที่ส่งผลดีต่อสุขภาพด้วยถึงเรียกว่า Healty Literacy และเมื่อใช้ทักษะเหล่านั้นครั้งแล้วครั้งเล่าอย่างต่อเนื่อง ก็จะเกิด พฤติกรรมสุขภาพ หรือ วิถีชีวติเพื่อสุขภาพต่อไป
- Health Promotion คือ กระบวนการ ในการเพิ่มความสามารถของบุคคลในควบคุมสุขภาพและปัจจัยกำหนดสุขภาพ โดยกระบวนการนั้นทำผ่าน 3 Actions (เป็นอย่างน้อย) คือ
- การ Educate บุคคลให้มี Health Literacy เพิ่มขึ้น
- การเคลื่อนไหวสังคม (Social Mobilization) เพื่อให้ทุกภาคส่วนในสังคม ให้บริการที่คำนึงถึงมิติสุขภาพ (Health in All Service หรือ HiAP) และบริการนั้นส่งผลให้สุขภาพดีขึ้น
- การให้ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายแก่ผู้กำหนดนโยบาย (Advocate) จนทำให้ทุกนโยบายคำนึงถึงมิติสุขภาพ (Health in All Policy : HiAP) และเมื่อนำนโยบายนั้นสู่การปฏิบัติ ทำให้เกิด สิ่งแวดล้อมเอื่อต่อสุขภาพ เช่น สิ่งแวดล้อมทางกายภาพที่ดี (Healthy Environment) สิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการออกกำลังกาย อาหารที่ลดหวาน มัน เค็ม เป็นต้น
- Health Promotion มีความหมายที่กว้างกว่า Health Literacy มาก โดย Health Literacy เป็นเพียง subset ของ health promotion.
- Function HL เน้นที่การให้ความรู้
- Interactive HL เน้นที่ให้เกิดทักษะ โดยเฉพาะทักษะในการ บูรณาการความรู้ที่ได้มาจากหลายแหล่ง เพื่อแก้ปัญหาเฉพาะหน้าที่ไม่เคยพบมาก่อนได้อย่างเหมาะสมและทันเวลา
- Critical HL เน้นในมิติของสังคม และปัจจัยกำหนดสุขภาพ โดยสามารถจัดการที่มากกว่าระดับบุคคล แต่สามารถเคลื่อนไหวสังคม เพื่อมาจัดการปัจจัยกำหนดสุขภาพได้ด้วย
- กรมอนามัยรับผิดชอบเรื่องการส่งเสริมสุขภาพ คือการเพิ่มทุนมนุษย์ ให้มีความรอบรู้ด้านสุขภาพ โดยผ่านกระบวนการ Education แนวใหม่ คือทั้ง Information ,Education ,Communication โดยมอง HL เป็นทุนที่อยู่ในตัวมนุษย์ ซึ่งใช้ Educate เป็น Input และ process เพื่อให้เกิด output คือ Health Literacy (ทุน หรือ Asset ) หรือเขียนใหม่ได้เป็น Educate (Action) -->Health Literacy (Output) เพราะฉะนั้น บทบาทของกรมอนามัยควรใช้ HL as asset ซึ่งเป็น Concept ใหม่ โดยที่ผ่านมาส่วนใหญ่ การนำ HL มาใช้ใน concept ที่ว่า HL As risk เป็นส่วนใหญ่ นิยามของ HL ของ WHO ที่ว่า ทักษะทางปัญญาหรือสังคมที่ไปกำหนดแรงจูงใจหรือความสามารถในการเข้าถึง เข้าใจ ประเมิน ตัดสินใจโดยใช้ข้อมูลข่าวสารหรือความรู้ที่รับมา ที่เลือกที่จะทำหรือไม่ทำอะไรได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม เกิดผลดีต่อสุขภาพ นั้น กำหนดนิยามโดยมอง HL เป็น Asset หรือทุน
- Concept HL As Risk มองว่า HL ต่ำ คือความเสี่ยง การจัดการความเสี่ยงคือ การให้ความรู้เพื่อให้มีความรู้ไปจัดการความเสี่ยงดังกล่าว หรือจะกล่าวได้ว่า Educate ใน concepts นี้คือ มาตรการในการจัดการความเสี่ยงหรือ Intervention ซึ่งเป็นแนวคิดของการควบคุมโรค
เดิม WHO ผลักดันเรื่อง Health ผ่าน Health Sectors เป็นหลัก จนปี 2000 ก็ไม่บรรลุ Health For All By the year 2000 (ที่ประชุม Alma Ata) Global Health promotion Conference ในปีหลังๆ จึงเน้น Supportive Environment for health ,Health in All Policy (HiAP) สุขภาพไม่ใช้เป็นเรื่องของ Health sector เท่านั้น เป็นเรื่องของบุคคลด้วย (ต้องยกระดับ Health Literacy ของบุคคล) และต้องให้ Non Health Sectors มายกระดับปัจจัยกำหนดสุขภาพ (Determinant of health) ทั้งเรื่อง เศรษฐกิจ สังคม การศึกษา สิ่งแวดล้อม ความเท่าเทียม ด้วย หลังปี 2000-2015 กำหนด MDG (Millenium Development Goal) โดยให้ UN เข้ามาร่วม ซึ่งทำได้สำเร็จพอสมควรจึงทำต่อด้วย SDGs ( Sustainable Development Goals) 2016-2025 เพื่อให้ UN มาขับเคลื่อนผู้นำรัฐบาลแทน รมต.สาธารณสุข ที่ขับเคลื่อนได้เฉพาะ Health Sectors การที่ WHO ประกาศว่า Promote Health Promote SDGs จึงถือเป็นโอกาส เนื่องจากเป็น Global Agenda กรมอนามัยสามารถใช้โอกาสนี้ ทำงานแบบ Proactive โดย
- ศึกษาเครื่องชี้วัดของ SDGs ที่เกี่ยวกับ Health & Determinants of Health ซึ่ง WHO ได้ทำการศึกษาไว้แล้วเช่นกัน
- ติดตาม สถานการณ์และติดตามกำกับเครื่องชี้วัดในข้อ 1 อย่างใกล้ชิด พร้อมทั้งหาแนวทาง Verified ข้อมูลให้มีความถูกต้องให้มากที่สุด
- ถอดบทเรียน จัดการความรู้ ในประเด็นที่ทำได้ เพื่อหาปัจจัยแห่งความสำเร็จ และประเด็นที่ทำได้ไม่ดี เพื่อหาปัจจัยที่เป็นอุปสรรคที่ทำให้ไม่บรรลุเป้าหมาย
- ทบทวนวรรณกรรม ร่วมกับ การถอดบทเรียนจัดการความรู้ ในข้อ 3 เพื่อ สังเคราะห์ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย
อย่าคาดเดา ให้ไปเก็บและวิเคราะห์ข้อมูล จาก CSH เพื่อเป็น evidence base ในการตัดสินใจ การวางแผนกลยุทธ์ใดๆ ต้องทำ 2 ส่วนประกอบกันคือ
- มองจากข้างในไปหาข้างนอก (Inside Out) ก็จะได้ผลอย่างหนึ่ง
- มองจาก Outside In โดยมุมมองจาก CSH ก็จะได้ผลอีกอย่างหนึ่ง
อย่าคาดเดา ให้ทำการศึกษาอย่างมี evidence base ระบบสุขภาพนั้ยเชื่อมสัมพันธ์กันเป็น Business Eco system ต่างอาศัยพึ่งพากัน การทำอย่างหนึ่งจะกระทบไปเป็นลูกโซ่ตลอด Business Eco system การกำหนด และประเมิน Customer and Stakeholder อย่างเป็นระบบและไม่ bias เป็นสิ่งที่สำคัญ และต้องทำทั้ง 2 ด้านคือ Outside in และ Inside Out
ในทางธุรกิจการออกจากกิจการใดจะมีต้นทุนอยู่ตัวหนึ่งเรียกว่า Exit Cost ซึ่งต้องทำการศึกษาด้วย ซึ่งการไม่คำนึงถึง Exit cost ก็มีปัญหา เพราะเมื่อ Exit จากกิจการเดิมแล้ว ต้องคิดเรื่อง Resource Re allocation อย่างไร จะ Re skill บุคลากรอย่างไร เพราะถ้า Exit แบบตามบุญตามกรรมแบบไม่มีการวางแผน จะส่งผลเสีย 2 ทางคือ ทางที่ 1 ไม่ได้คุณค่าจากกิจการที่ Exit ออก และ 2 ไม่ได้ value จากกิจการใหม่ที่คิดว่าจะทำ เพราะไม่ได้เตรียมแผน Resource Re allocation and re skill บุคลากร ไว้ รวมถึง Feasibility ของกิจการใหม่
แต่การที่คำนึงถึง Exit cost มากไปก็มีปัญหา เช่น ไทยเป็นแหล่งผลิต hard disk รายใหญของโลก การจะ Exit จากธุรกิจ hard disk จึงคิดหนักเพราะ Exit cost สูง แต่แนวโน้มคือ Cloud Computing ซึ่งไม่ต้องใช้ hard disk แล้ว ประกอบกับ เครื่อง PC ที่ยอดขายตกลง hard disk สำหรับ PC ก็ยิ่งยอดขายน้อยลง การตัดสินใจออกจากกิจการทำ hard disk ช้า เนื่องจากมี exit cost สูง จึงส่งผลเสียมากกว่า
ให้ทำการศึกษาอย่างมี evidence base ถึงผลดี ผลเสีย ของแต่ละทางเลือก
เมื่อก่อนเราไม่สามารถส่งมอบคุณค่าตรงไปยัง target population ทุกกลุ่มวัยได้ เนื่องจาก เทคโนโลยีไม่เอื้ออำนวย ถ้า 5 G มา ความเร็วจะเร็วขึ้น 20 เท่า Delay Time จะลดลง 20 เท่า เรื่องที่ทำไม่ได้จะทำได้ ซึ่งหลักฐานเชิงประจักษ์ได้พิสูจน์แล้วว่า IT มา ตัวกลางจะหมดไป เมื่อก่อน เทคโนโลยีจาก กระทรวง สร้างจากกรมฯ ส่งไปที่กระทรวง จากนั้นผ่าน ผู้ตรวจ สสจ. สสอ.เพื่อลงสู่พื้นที่ (หรือส่งต่อคุณค่าแบบ Pipe) ตอนนี้ประชุมที่กระทรวงตอนเช้า ตอนบ่ายผลการประชุมไปถึง รพ.สตแล้ว (ส่งต่อแบบ platform) ยิ่ง 5G ที่จะเร็วกว่า 4 G 20 เท่า Delay time น้อยกว่า 20 เท่า จะมาแทนที่ตัวกลาง ซึ่งเป็นทั้งโอกาสและวิกฤตของตัวกลาง เพราะถ้าเราไม่ทำ คนอื่นเขาก็ทำ การให้ความรู้เรื่อง covid-19 ที่ผ่านมาต้องยอมรับว่า มหาวิทยาลัย และโรงเรียนแพทย์ ทำได้ไม่น้อยกว่ากระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเมื่อก่อนเขาทำไม่ได้ เพราะเขาไม่มี logistic channel กสธ -->ผู้ตรวจ -->สสจ./สสอ.-->สถานบริการ สธ. --> อสม -->ประชาชน แต่ตอนนี้ เขาทำได้ เพราะไม่จำเป็นต้องใช้ตัวกลางแล้ว คือส่งตรงจาก มหาวิทยาลัย/โรงเรียนแพทย์ -->ประชาชน
Covid-19 ไม่ได้ทำให้ปรากฏการณ์เรื่องตัวกลางหมดไป หรือ Work From Home ,Tele Conference ,Tele Medicine , Food Panda ,Grab ,Cash less society เพราะมันเป็นสิ่งที่มีอยู่ก่อน covid-19 แต่ Covid-19 มันเป็นตัวเร่งให้มันเกิดเร็วขึ้น
เมื่อก่อน Seeing is Believing คือต้องเห็นก่อนถึงจะเชื่อ แต่ตอนนี้ Believing is Seeing ต้องเชื่อก่อน แล้วคุณจะเห็นสิ่งที่คุณเชื่อตามมา ที่จริง IT มันทำให้ตัวกลางหมดไปมีตัวอย่างให้เห็นมากมายแล้ว แต่รูปธรรมไม่ได้เกิดกับเราจริงๆ แต่ถ้าเราเชื่อว่า ในอนาคต กรม/ศูนย์เขต จะเป็น virtual organization เขาไม่จำเป็นต้องเดินทางมาติดต่อกรม/ศุนย์เขต เพื่อมาหา physical organization แต่ติดตามผ่านทาง Internet มารับบริการแบบ virtual ระบบ Big data ,IoT ,Cloud computing , AI จะรายงานสถานการณ์ และ ประมวลผลข้อมูลจำนวนมากๆให้เป็น Knowledge เพื่อสนับสนุนการตัดสินใจให้กับพื้นที่ นักวิชาการ คนที่ทำงานฝ่ายบริหารจะ Work from Home ไม่จำเป็นต้องมาทำงาน มาทำงานเฉพาะส่วนที่ให้บริการและพัฒนา Model ที่ถือเป็น Innovation lab และต่อไปสิ่งที่จะเกิดขึ้นคือ อะไรที่ machine ทำได้ จะใช้ machine แทนคน บุคลากรจึงต้อง re skill และต้อง up ตัวเองมาทำงานที่ machine ทำไม่ได้ และคนต้องเรียนรู้ให้เร็วกว่า machine