เนื้อหาของบทเรียน

ตั้งแต่ยุค อริสโตเติล เชื่อว่ามะเร็งเต้านม ไม่ใช่โรคเฉพาะที่ แต่เป็นโรคที่กระจายอยู่ทั่วร่างกาย ต่อมาศตวรรษที่ 18 เกิดการเปลี่ยนความเชื่อว่า มะเร็งเป็นโรคเฉพาะที่ การรักษาจึงใช้การผ่าตัดก้อนมะเร็งและอวัยวะข้างเคียงออกให้มากที่สุด ทำให้เกิดผลแทรกซ้อนสูงหลังผ่าตัด การผ่าตัดเต้านมออกทำให้เกิดการสูญเสียความเป็นหญิง เกิดความรู้สึกว่าถูกตีตรา (Stigma) ต่อมาในศตวรรษที่ 19 เปลี่ยนกลัยมาเชื่อว่า มะเร็งเต้านมไม่ได้เป็นโรคเฉพาะที่ แต่เซลมะเร็งได้กระจายอยู่ทั่วร่างกาย ทำให้เลิกผ่าตัดเต้านมแบบกว้างขวาง และในปัจจุบันมีแมมโมแกรม อุลตราซาวด์ เอ็มอาร์ไอ(MRI) ทำให้สามารถตรวจพบมะเร็งในระยะเริ่มแรก ทำให้สามารถผ่าตัดแบบสงวนเต้านม คือตัดเฉพาะก้อนมะเร็งออก ไม่จำเป็นต้องตัดเต้านมออกทางข้าง และมีการรักษาที่มีคุณภาพควบคู่กับการผ่าตัด ได้แก่ เคมีบำบัด รังสีรักษา ฮอร์โมนบำบัด การรักษาแบบพุ่งเป้า และคุณภาพการรักษามะเร็งเต้านมในปัจจุบัน เปลี่ยนมะเร็งเต้านมจากโรคที่เป็นแล้วเสียชีวิต มาเป็น มะเร็งเต้านมรู้เร็วรักษาได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดีภายหลังการรักษา ความรู้สึกถูกตีตราน้อยลง แต่อย่างไรก็ตาม ภาพจำที่ว่าเป็นมะเร็งเต้านมต้องถูกผ่าตัดเต้านมและอวัยวะใกล้เคียงส่งผลให้เกิดผลแทรกซ้อนหลังผ่าอย่างมาก ยังฝังใจสตรีบางคน เกิดความกลัว และไม่อยากตรวจเต้านมด้วยตนเอง เพราะกลัวตรวจแล้วจะพบความผิดปกติ การเข้าใจประวัติศาสตร์ของการรักษามะเร็งเต้านมจะทำให้สามารถเปลี่ยนความเชื่อดังกล่าวนั้นได้

---

ประวัติศาสตร์ของการรักษามะเร็งเต้านมมีวิวัฒนาการดังนี้

1. ก่อนคริสตกาล จนถึง ค.ศ.200 ตามแนวคิด Hippocretes
2. คศ.200 จนถึง ศตวรรษที่ 17
3. ศตวรรษที่ 18 ความเชื่อที่ว่ามะเร็งเต้านมเป็นโรคเฉพาะที่
4. ศตวรรษที่ 19 ยุคการผ่าตัดแบบ Halsted Radical Mastectomy
5. การผ่าตัดในศตวรรษที่ 20 : การผ่าตัดรังไข่ ต่อมหมวกไต และต่อมใต้สมอง
6. เลิกการผ่าตัดแบบ Halsted Radical Mastectomy
7. ความหวังใหม่ สำหรับ ศตวรรษที่ 21

---

ก่อนคริสตกาล จนถึง ค.ศ.200 ตามแนวคิด Hippocretes

• ได้มีการบันทึกเกี่ยวกับมะเร็งเต้านม มามากกว่า 3,500 ปี
• แพทย์อียิปไม่ปรากฎนามได้บรรยายว่ามีโรคที่เกี่ยวกับก้อนที่เต้านมและเป็นก้อนที่ไม่สามารถที่จะรักษาให้หายขาดได้
• 460 B.C (460 ปี ก่อนคริสตกาล)   ฮิปโปเครติส บิดาทางการแพทย์ของชาวตะวันตก  ได้บรรยายเกี่ยวกับมะเร็งเต้านมว่าเป็นโรคของ Humor ในความเชื่อของฮิปโปเครติส  ร่างกายประกอบด้วย 4 humor ได้แก่ เลือด เสมหะ น้ำดีสีเหลือง และน้ำดีสีดำ  ซึ่งประกอบเป็นธาตุ ดิน น้ำ ลม ไฟ  ถ้ามีความไม่สมดุลของ Humor ทั้ง 4 ก็จะทำให้ให้ป่วยหรือเสียชีวิตได้   ฮิปโปเครติสเชื่อว่ามะเร็งเกิดจากการที่มี Humor ของน้ำดีสีดำ หรือเรียกว่า Melon chole มากเกินไป  เหตุผลที่ทำให้ฮิปโปเครติสเชื่อ เนื่องจากมะเร็งเต้านมที่ไม่ได้รับการรักษาสุดท้ายจะมีลักษณะแข็งและมีสีดำ และแตกประทุออกมาเป็นน้ำสีดำทางผิวหนังในที่สุด  เขาตั้งชื่อมะเร็งว่า Karkinos (ภาษากรีก ที่แปลว่าปู)  เนื่องจากมะเร็งเหมือนจะมีหนวด เหมือนขาของปู ฮิปโปเครติสเชื่อว่า การผ่าตัดจะมีอันตรายมากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ผ่าตัดที่จะอยู่ได้นานกว่า (Oslen 2002)

---

คศ.200 จนถึง ศตวรรษที่ 17

• ปี ค.ศ.200 กาเลน (Galen) ลูกศิษย์ของฮิปโปเครติส ได้บรรยายมะเร็งว่าเป็นการที่น้ำดีสีดำมากเกินไป (Humoral Theory)   แต่ กาเลน เชื่อต่างจากฮิปโปเครติส โดยเชื่อว่า มะเร็งแต่ละชนิดมีความรุนแรงต่างกัน  และ กาเลนได้เขียนเกี่ยวกับยาที่จะรักษามะเร็งเต้านม ได้แก่ ผิ่น  castor oil , ชะเอม  กำมะถัน ขี้ผึ้งประเภทต่างๆ  การใช้เวทมนต์  สำหรับแพทย์ในสมัยนั้นไม่นิยมที่จะทำการ ผ่าตัดเพื่อตัดเอาก้อนมะเร็งหรือตัดทั้งเต้านมออก เพราะเชื่อว่า ก้อนมะเร็งจะเกิดขึ้นมาใหม่ใกล้เคียงกับตำแหน่งที่ทำการผ่าตัด หรือเกิดใหม่ในที่อื่นๆของร่างกาย  สำหรับกาเลนและแพทย์หลังจากกาเลนมาเป็นเวลา 2000 ปีเชื่อว่ามะเร็งเต้านม เป็นโรคที่ไปทั่วร่างกาย (Systemic Disease) ไม่ได้เป็นโรคเฉพาะที่ตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่งของร่างกาย   เชื่อว่า น้ำดีสีดำ ได้แผ่กระจายไปทั่วร่างกาย  แม้จะเอาก้อนมะเร็งออก  แต่น้ำดีเหล่านั้นยังคงอยู่ในร่างกาย และพร้อมที่จะทำให้เกิดมะเร็งในตำแหน่งใหม่
• ตราบจนถึงศควรรษที่ 17  แพทย์ยังเชื่อในสมมุติฐานของเกิดมะเร็งเต้านมของกาเลน(Humoral Theory)  จึงไม่มีผลสรุปที่ต่างจากนี้ จนกระทั่งปี 1680 แพทย์ชาวฝร่งเศส ที่ชื่อว่า Francois de la Boe Sylvius ได้ท้าทายที่จะเปลี่ยน Humoral Theory ของกาเลน โดยตั้งสมมุติฐานใหม่ว่า มะเร็งไม่ได้เกิดจากน้ำดีสีดำที่มากเิกิน  แต่เิกิดจากระบวนการทางเคมีที่เปลี่ยนน้ำเหลืองจากกรด (Acid) ให้เป็นกรดที่ร้อนแรงขึ้น (Acrid)   และในปี 1730 Claude-Deshais Gendron แพทย์ในกรุงปารีส ได้ปฏิเสธ  Humoral Theory และเชื่อว่ามะเร็งเกิดจาก เส้นประสาท และเนื้อเยื่อที่เป็นต่อม (glandular tissue) ที่ผสมรวมกับทางเดินน้ำเหลือง (Olson 1999)

---

ศตวรรษที่ 18 ความเชื่อที่ว่ามะเร็งเต้านมเป็นโรคเฉพาะที่

• ในศตวรรษที่ 18  กลับมาเชื่อว่ามะเร็งเต้านมเป็นโรคเฉพาะที่ ทำให้เริ่มใช้การผ่าตัด ในปี 1769 Jean Astruc แพทย์ชาวฝรั่งเศส ได้นำก้อนมะเร็งเต้านม และเนื้อวัว ไปทำการย่างในเตาอบ แล้วเคี้ยวกินปรากฎว่ารสชาติเหมือนกัน จึงสรุปว่า ก้อนมะเร็งไม่ได้มีน้ำดี หรือ กรดที่มากเกิน จึงเิลิกเชื่อ Humoral Theory และเริ่มหาสาเหตุ เชื่อว่าสาเหตุสัมพันธ์กับเรื่องเพศ โดย ทฤษฎีของ Bernardino Ramazzini's ในปี 1713 พบว่า มะเร็งเต้านมพบบ่อยในแม่ชีมากกว่า เนื่องจากไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ ซึ่งสอดคล้องกับ Ramazzini ที่พบว่า ถ้าไม่มีกิจกรรมทางเพศที่สม่ำเสมอ อวัยวะสืบพันธ์ที่ไม่ได้ใช้งานรวมถึงเต้านมด้วย จะเริ่มเน่าเปื่อยและทำให้เกิดมะเร็งตามมา   แพทย์ชาว Prussia ชื่อ Friedrich Hoffman  เชื่อว่าผู้หญิงที่มีกิจกรรมทางเพศอย่างสม่ำเสมอ แต่ยังเป็นมะเร็งเต้านม เนื่องจากมีกิจกรรมทางเพศที่รุนแรงจนทำให้เกิดการอุดตันของระบบน้ำเหลือง
• นอกจากทฤษฎีว่าเพศเป็นสาเหตุของมะเร็งเต้านมแล้ว ยังมีทฤษฎีอื่นๆว่าเป็นสาเหตุของมะเร็งเต้านม ได้แก่  การอักเสบจนเป็นหนองที่เต้านม    ความซึมเศร้าเป็นสาเหตุเนื่องจากทำให้เส้นเลือดหดตัวจนเกิดการแข็งตัวของเลือดซึ่งเป็นสาเหตุของการเกิด   บางทฤษฎเชื่อว่าวิถีชีวิตของคนเมืองที่ไม่ได้ใช้แรงกาย (Sedentary Life Style) เป็นสาเหตุ   แม้สาเหตุของมะเร็งเต้านมจะเป็นเรื่องลึกลับที่ไม่รู้ว่าเกิดจากอะไรกันแน่  แต่ในศควรรษที่ 18 เชื่อว่า มะเร็งเต้านมเป็นโรคเฉพาะที่  เมื่อเชื่อว่าเป็นโรคเฉพาะที่  การรักษาจึงเน้นไปที่การผ่าตัดเพื่อเอาก้อนออก (Olson 1999)
• ในปี 1757  แพทย์ชาวผรั่งเศสชื่อ Henri Le Dran  ได้โต้แย้งว่า การผ่าตัดไม่สามารถรักษามะเร็งเต้านมได้ ถ้าไม่ตัดต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออก  ในรายที่มีการแพร่ไปที่ต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้   ต่อมา Claude-Nicolas Le Cat ได้ทำการผ่าตัดโดยการตัดเต้านมออก พร้อมทั้งต่อมน้ำเหลือง และกล้ามเนื้อที่หน้าอกที่ชื่อว่า Pectoralis major  และพบว่า การมีก้อนที่เต้านมเท่านั้นโดยไม่แพร่กระจายไปที่อื่นไม่ใช่เป็นปัญหาที่น่ากลัวอีกต่อไป  เพราะสามารถที่จะผ่าตัดออกก่อนที่มันจะแพร่กระจายไป  ซึ่งทฤษฎีดังกล่าวยังใช้ได้ไปถึงศตวรรษที่ 20 และเป็นที่มาของการทำการผ่าตัดที่เรียกว่า Radical mastectomy (Hellman 1993)

---

ศตวรรษที่ 19 ยุคการผ่าตัดแบบ Halsted Radical Mastectomy

   กลางศตวรรษที่ 19 แพทย์ส่วนใหญ่เชื่อว่ามะเร็งเต้านมเป็นโรคเฉพาะที่ เพราะฉะนั้นการผ่าตัดจึงเป็นความหวังเดียว ประกอบกับการพัฒนาทางด้านยาฆ่าเชื้อ การวิสัญญี การให้เลือด และความรู้เกี่ยวกับ Cellular biology และความเชื่อถือของสังคมทางด้านการแพทย์ ทำให้การผ่าตัดใหญ่สามารถที่จะทำได้อย่างปลอดภัยมากขึ้น William Halstead แพทย์จาก New Yorkได้ทำการผ่าตัดเต้านมแบบกว้างขวาง ที่เรียกว่า radical breast surgery ซึ่งเป็นการผ่าตัดที่ถือเป็นมาตรฐานของ 100 ปีถัดจากนั้น โดย Halstead ต้องการที่จะลดมะเร็งกลับมาเกิดซ้ำภายหลังการผ่าตัด 1 ปี โดยการผ่าตัดเพิ่มจากเดิม โดยผ่าเต้านมออกหมด ยังผ่าเอาต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออก และกล้ามเนื้อหน้าอก (pectoralis major) ทั้ง 2 ข้างโดยผ่าออกไปเป็น Block เดียว โดยตัดออกแบบกว้างรอบก้อนมะเร็ง และตัดออกเป็นชิ้นเดียว
   ในช่วง 40 ปีแรกของศตวรรษที่ 20 การผ่าตัดเต้านมอย่างกว้างขวางที่เรีกกว่า Radical Mastectomy เป็นการผ่าตัดที่แพทย์นำมาใช้เป็นมาตรฐาน และ Halsted เองก็ผ่าด้วยวิธีนี้เป็นร้อยๆราย โดยเน้นในกลุ่มที่ยังไม่แพร่ไปยังต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ ต่อมาพบว่า การผ่าตัดดังกล่าว ทำให้เกิดผ่าตัดที่กว้างมาก นอกจากนั้นการผ่าเอากล้ามเนื้อหน้าอกจะทำให้เกิดหน้าอกแฟบลง เกิดหลุมลึกใต้กระดูกไหปลาร้าหรือใต้รักแร้ เกิดการเจ็บปวดเรื้อรังและมีการบวมของแขนหรือมือ เนื่องจากมีการอุดตันของทางเดินน้ำเหลือง เนื่องจากมีการเลาะเอาต่อมน้ำเหลืองใต้รักแร้ออก การผ่าตัดดังกล่าวจึงทำให้สูญเสียคุณภาพชีวิตและความเป็นหญิงไปอย่างมาก

---

การผ่าตัดในศตวรรษที่ 20 : การผ่าตัดรังไข่ ต่อมหมวกไต และต่อมใต้สมอง

   ในปี 1895 George Beatson แพทย์ชาวสก๊อต พบว่า การผ่าตัดรังไข่ออก จะทำให้ก้อนมะเร็งเต้านมมีขนาดเล็กลง ทำให้แพทย์ได้หันมาทำการตัดรังไข่ออกทั้ง 2 ข้าง และทำการผ่าตัดเต้านมออกอย่างกว้างขวาง (Radical Mastectomy) แต่ผลการผ่าตัดเอารังไข่นั้น ยังประเมินไม่ได้ว่ามันควรทำหรือไม่ เนื่องจากในสมัยนั้นยังไม่สามารถที่จะหาตัวรับฮอร์โมนเพศหญิงเอสโตรเจน ( Estrogen Receptor) ในก้อนมะเร็งได้ ทำให้การผ่าตัดรังไข่ทั้ง 2 ข้างจึงเป็นทางเลือกสุดท้่ายสำหรับแพทย์ ต่อมาพยาธิแพทย์พบว่า มะเร็งเต้านมบางชนิดมีตัวรับฮอร์โมนเพศหญิงเอสโตรเจน ( Estrogen receptors) ซึ่งทำให้มะเร็งโตเร็วเนื่องจากถูกกระตุ้นจากฮอร์โมนเพศหญิงเอสโตรเจน ( Estrogen) จากรังไข่ เมื่อตัดรังไข่ออก จึงทำให้สามารถที่ลดฮอร์โมนเพศหญิงเอสโตรเจน ( Estrogen) ได้ ก้อนมะเร็งจึงลดลงในช่วงแรก แต่ต่อมาก้อนมะเร็งก็กลับมาใหญ่ขึ้นตามเดิม เนื่องจากเกิดการสร้างสารที่เหมือนฮอร์โมนเพศหญิงเอสโตรเจน (Estrogen) จากต่อมหมวกไต และต่อมใต้สมองแทนรังไข่ ประมาณปี 1952 Charles Huggins จึงได้ทำการตัดต่อมหมวกไต (Adrenal gland) เพื่อที่จะทำให้ก้อนมะเร็งเต้านมเล็กลง ต่อมา Rolf Lefft and Herbert Olivecrona ได้ทำการผ่าตัดเพื่อตัดต่อมใต้สมองออก แม้จะลงทุนตัดต่อมใต้สมองซึ่งทำให้เกิดผลแทรกซ้อนมหาศาล แต่มะเร็งก็ยังกลับมาเป็นใหม่อีก

---

เลิกการผ่าตัดแบบ Halsted Radical Mastectomy

    การผ่าตัดเต้านมอย่างกว้างขวางที่เรียกว่า Radical Mastectomy แบบ Halstead อยู่ภายใต้ความเชื่อที่ว่า มะเร็งเต้านมเป็นโรคเฉพาะที่ซึ่งสามารถที่จะรักษาให้หายได้จากการผ่าตัด ในปี 1955 George Crile ได้ปฏิเสธแนวคิดนี้ และเชื่อว่ามะเร็งเต้านมไม่ใช่โรคเฉพาะที่ แต่เซลมะเร็งนั้นอยู่ทั่วร่างกาย Bernard Fisher ได้ปฏิวัติแนวคิดเกี่ยวกับการรักษามะเร็ง โดยการทบทวนทฤษฎีการแพร่กระจาย ซึ่งกลับมาคิดตามแนวคิดเดิมสมัยฮิปโปเครติส ที่เชื่อว่าเซลมะเร็งนั้นลอยอยู่ในระบบเลือด และระบบน้ำเหลืองทั่วร่างกาย ในปี 1976 Fisher ตีพิมพ์เกี่ยวกับ การผ่าตัดที่ง่ายกว่าที่เรียกว่า การผ่าตัดแบบสงวนเต้านม (Breast conservation Surgury) ตามด้วย การฉายรังสี หรือเคมีบำบัด มีประสิทธิผลเทียบเท่ากับการทำการผ่าตัดแบบกว้างขวาง (Radical Mastectomy) หลังจากการแนะนำวิธีดังกล่าวแล้ว ในตอนแรกแพทย์ยังไม่สบายใจที่จะเลิกการผ่าตัดแบบ Halsted แต่เมื่อประเด็นในเรื่องคุณภาพชีวิต และความเป็นหญิง รวมถึงการคำนึงถึงสิทธิของผู้ป่วยในการเลือกวิธีการรักษา รวมถึงการไม่เชื่อว่ามะเร็งเป็นโรคเฉพาะที่ ทำให้การผ่าตัดเต้านมแบบกว้างขวางแบบ Halstead เสื่อมความนิยมลง 
    การศึกษาจากอดีตจนถึงปี 1990 พบความรู้ใหม่ๆเกี่ยวกับมะเร็งเต้านม พบความสัมพันธ์ของเรื่องต่อไปนี้กับมะเร็งเต้านม ได้แก่ อาหาร การปนเปื้อนสารเคมี เชื้อชาติ การมีลูกช้า การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และในปี 1995 อัตราการตายของมะเร็งเต้านมได้เพิ่มสูงสุด และเริ่มลดลงหลังจากปี 1995 การรักษาด้วยการผ่าตัดทำให้ผลแทรกซ้อนลดลง โดยการผ่าตัดด้วยวิธีการใหม่เกิดความทุกข์ทรมานต่ำกว่าร้อยละ 10 การปรับปรุงในเรื่องของเคมีบำบัด การฉายแสง การใช้ฮอร์โมนบำบัดโดยเฉพาะการใช้ยา Tamoxifen ซึ่งเป็นยาที่ไปยับยั้งฮอร์โมนเพศหญิงเอสโตรเจน  การตรวจด้วย เครื่องแมมโมแกรม (mammogram) ทำให้สามารถพบมะเร็งเต้านมได้เร็วขึ้น และการผ่าตัดด้วยวิธีการใหม่ที่ผ่าตัดน้อยลง ทำให้มะเร็งเต้านมที่เป็นโรคที่ทำให้เป็นสาเหตุตาย กลายเป็นโรคเรื้อรังที่ควบคุมได้แทน  นอกจากนี้ความก้าวหน้าทางการแพทย์ทำให้สามารถรู้ถึงยีนส์ที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งเต้านม ได้แก่ ยีนส์ BRCA1 และ BRCA2 รวมถึงรู้มากขึ้นเกี่ยวกับตัวรับต่างๆภายในก้อนมะเร็ง ( Receptor ) ได้แก่ Estrogen Receptor , Progesterone Receptor และ HER2 Receptor

---

ความหวังใหม่ สำหรับ ศตวรรษที่ 21

การรักษามะเร็งให้หายขาดยังไม่สามารถที่จะกระทำได้ในปัจจุบัน ธรรมชาติของโรคนี้ยังซับซ้อน โดยสัมพันธ์กับตัวแปรทางยีนส์และสิ่งแวดล้อม แม้การรักษาให้หายขาดยังไม่สามารถกระทำได้สำเร็จในปัจจุบัน แต่ผลการรักษาและความรู้เกี่ยวกับมะเร็งเต้านมก็ดีขึ้นอย่างมาก การรับรู้ของสาธารณชนเกี่ยวกับมะเร็งเต้านมก็เปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้นอย่างมาก ก่อนหน้านั้น ผู้หญิงที่เป็นมะเร็งเต้านมรู้สึกอายที่จะพูดเกี่ยวกับเรื่องนี้ แต่ตอนนี้ความรู้สึกที่เป็น Stigma น้อยลงอย่างมาก ประชาชนรู้วิธีการที่จะตรวจเต้านมด้วยตนเอง เพื่อค้นหาก้อนเต้านมตั้งแต่เริ่มเป็น เทคโนโลยีในด้านการตรวจวินิจฉัยได้แก่แมมโมแกรม(Mammogram) , เอ็มอาร์ไอ (MRI) ,ตัวรับฮอร์โมนในเซลมะเร็ง(Hormone Receptors) และพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อ( histology) ดีขึ้น การรักษาด้วยการฉายแสง เคมีบำบัด ฮอร์โมนบำบัด และการรักษาแบบพุ่งเป้า(Target therapy) ก็มีความก้าวหน้า ทำให้สามารถลดการกลับมาเป็นโรคใหม่ ลง และสามารถลดการตายจากมะเร็งเต้านมลงได้