Gallen International Breast Cancer Conference 2009-2019
นพ.ชลทิศ อุไรฤกษ์กุล (2019-08-06)
Breast Cancer Expert Concensus Gallen 2007,2009,2011,2013-2019
แพทย์สาขาต่างๆ  ไม่ว่าจะเป็นศัลยแพทย์ รังสีแพทย์ พยาธิแพทย์ นักระบาดวิทยาจะมีการประชุมเกี่ยวกับมะเร็ง เต้านม ที่เมือง Gallen ประเทศ สวิตเซอร์แลนด์ โดยจะมีการประชุมทุก 2 ปี ผลจากการประชุมจะใช้เป็นแนวทางในการ รักษามะเร็งเต้านม เนื่องจากในต่างประเทศมักจะพบมะเร็งเต้านมใน Early state เพราะฉะนั้นแนวทางการรักษาจึงเป็น แนวทางสําหรับรักษา Early Breast Cancer หรือ Stage 1,2 สรุปผลจากการประชุมได้ดังนี้
  1. Gallen 2007 ใช้ตัวแปร 8 ตัวแบ่งกลุ่มคนไข้มะเร็งเต้านมเป็น 3 กลุ่ม  คือ Low risk , Intermediate risk , High risk
  2. Gallen 2009 ใช้ ตัวแปร 9 ตัว เพื่อที่จะกําหนดแนวทางการรักษาในกลุ่มที่ Estrogen Receptor + ve แต่ HER2 – ve ว่าจะให้ Endocrine Therapy alone หรือจะให้ chemo Therapy หรือ ให้ ควบคู่ กันทั้ง Endocrine + Chemo
  3. Gallen 2011 ใช้ตัวแปร 4 ตัว ได้แก่  ER , PgR , HER2 , KI 67 เพื่อจำแนกเป็นกลุ่ม Luminal A ให Endocrine therapy อย่างเดียว , Luminal B (HER2 –ve) ให้ Endocrine + Chemo , Luminal B (HER2 +ve) ให Endocrine + Chemo +Anti HER2 และกลุ่ม Triple negatvie ให้  Chemo อย่างเดียว
  4. 13th – 16 th St .Gallen International Breast Cancer Conference 2013 -2019  เนื้อหาการประชุมจะเน้นในการ Vote panelists ในประเด็นที่ Contervercy ว่าความเห็นส่วนใหญ่ panelists ของ Panelist เป็นอย่างไร  
หมายเหตุ
  1. HER2 / neu gene Over Expression ประเมินจาก HER2 Stain ถ้า 3 + หรือ Border line (2+) และ confirm ด้วย FISH หรือ CISH แล้วให้ผลบวก ถือว่า HER2 Gene Over Expression
  2. KI 67 Labeling index ใช้ Cut off Point  ถ้า < 14 % ถือว่า Low
  3. การประเมินความเสี่ยงตาม Gallen 2007 หรือประเมินการรักษาในกลุ่ม ER +ve , HER2 –ve ตาม Gallen 2009 หรือประเมิน Subtype และแนวทางการรักษาตาม Sub Type ต่างๆ ตาม Gallen 2011 ได้ เขียน Function เพื่อที่จะ อํานวยความสะดวก โดยไม่ต้องจำหรือเปิดตาราง
สรุป Early Breast Cancer Expert Concensus  St Gallen 2011
  1. การวินิจฉัย Early Breast Cancer (Stage 1,2)  โดยไม่แบ่ง Sub type จะทําให้แพทย์วางแผนการรักษายาก จึงเกิดแนวคิดที่จะแบ่งย่อยเป็น Subtype เพื่อที่จะสามารถให้การรักษาที่เฉพาะเจาะจงสําหรับแต ละ Subtype
  2. การแบ่ง Subtype ของ Early Breast Cancer (Stage 1 ,2 ) โดยใช้ Immunohistochemistry ได้แก่  การมี Estrogen Receptor (ER) , Progesterone Receptor (PgR) , HER2 Gene , และ Ki 67 ซึ่งเป็นการดูProliferationของ Cancer ว่ามีมากน้อยเพียงใด  สามารถแบ่ง Sub Type ของ Early Breast Cancer และแนวทางการรักษาได้ดังตาราง 2

    หมายเหตุ
    1.KI 67 โดยกําหนด Cut off Point ที่KI 67 <14 % ถือว่า Low
    2.HER2 +ve หมายถึงการที่มีErb B2 Over Expression โดย HER2 Receptor staining 3+ หรือในกรณีที่2+ หรือ Borderline ให้ Confirm ด วย FISH หรือ CISH ถ้า ผล +ve จะถือว่า HER2 +ve

  3. Local Treatmnet ในรายที่เป็น Early Breast Cancer
  4. Axiallar Surgery ถ้าเราะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออกจะส่งต่อผู้ป่วยมาก Gallen 2011 แนะนํา ว่าทํา Lumpectomy อย่างเดียว โดยไม่จําเป็นต้องทํา Axilar Surgery ก็ได้ในกรณีที่
    1. Sentinel Node แล้ว –ve
    2. Clinical ไม่ พบ Axillar node โต แต่จากการทํา Sentinel Node พบเพียง 1 Node (Micrometastases
  5. Radiation Therapy
    1. ถ้าพบ Extensive vascular invasion ให ทํา accelerated wholed breast therapy.
    2. จากการศึกษาพบว่า  Intraoperative radiotherapy ให้ผลใกล้เคียงกับ Conventional whole breast irradiation.
  6. Post Mastectomy Radiation กระทําเมื่อ
    1. sentinel node +ve >= 4 nodes
    2. อายุ< 45 ปี ที่มีSentinel node +ve 1-3 nodes
    3. ทุกอายุที่มีSentinel node +ve 1-3 nodes ร่วมกับมี Vascular invasion >= 2 blocks
    4. DCIS หลังจาก Excision แล้ว แนะนําให ทํา Radiation ยกเว้นในผู้สูงอายุหรือ Low grade Low risk DCIS
    5. Partial Breast Irradiation (PBI) ให้ใช้ได้ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 70 ปี
  7. Endocrine Therapy
    1. Premenopasual ให้ใช้
      1. Tamoxifen alone นิยมใช้มากที่สุด หรือ
      2. Tamoxifen + Ovarain Function Suppression ถ้ามีข้อบ่งชี้
      3. ถ้าไม่ สามารถให้ Tamoxifen ได้ให้ใช้ Ovarian Function Suppression แทน หรือจะใช้ Ovarian Function Suppression ร่วม กับ Aromatase inhibition (AI) ถ้ามีข้อบ่งชี้ก็ได้
    2. Post Menopausal
      1. Aromatase inhibitor แนะนําให้ใช้ได้โดยต้องแน่ใจว่าเป็น Post menipausal ทั้งทางด้าน clinical หรือ biochemical ในรายที่ให้ Aromatase inhibitor โดยจะให้ ประมาณ 5 ปี  แล้วหยุดให้ ยกเว้นกรณีเหล่านี้สามารถให้เกิน 5 ปีได้  ได้แก่
        1. มีNode involement
        2. ผู้หญิงที่หมดประจําเดือนเร็ว (หมดประจําเดือนก่อนอายุ 55 ปี )
        3. กรณีที่ไม่ สามารถใช้  Aromatase inhibitor ได้ แนะนําให้ใช้ Tamoxifen
  8. Chemotherapy
    1. Luminal A ไม่ค่อย Response ต่อ Chemo ให้ใช้ Endocrine therapy
    2. Luminal B Response ต่อ chemo แนะนําในกลุ่ม  Anthacycline & Taxane
    3. Tripple negative แนะนํา Anthacycline & Taxane ร่วมกับ alkylating agent เช่น cyclophosphamide
    4. ไม่ แนะนําให้ใช้ cisplatin และ carboplatin เป็น Routine
    5. Trastuzumab แนะนําให้ใช้ในกลุ่ม HER2 Over expression โดย
      1. ใช้ประมาณ 1 ปี ถ้าจะใช้เกิน 1 ปี  ในกลุ่ม  pT1b แต่ไม่แนะนําใน pT1a pTN0
      2. ใช้ Trastuzamab ร่วมกับ chemo therapy
  9. Other Issues
    1. Gene ที่สัมพันธ์ กับ Breast Cancer นอกจาก BRCA1 และBRCA2 แล วยังมีTP53, PTEN ,CDH1
    2. Host Factors & Cancer risk พบว่า Obesity & Hyperinsulinemia นอกจากจะ increase risk of breast cancer แล้ว ยัง increase risk of recurrent from breast cancer ด้วย จากการศึกษาพบว่า คนไข้ DM ที่ได้ metformin มีโอกาสเป็น มะเร็งต่ำกว่าคนไข้ DM ที่ไม่ได้ Metformin
    3. การรักษาด้วย Vitamin E , A ,Carotene ใน Breast cancer จะเพิ่ม mortality rate

St Gallen International breast cancer conference ครั้งที่ 13-16 (2013-2019)


St.Gallen เป็นการประชุม เพื่อกำหนด Expert Concensus เกี่ยวกับการรักษามะเร็งระยะเริ่มแรก (Early breast Cancer Treatment)  ซึ่งเนื้อหาในการประชุมครั้งที่ 13-16 นั้นจะใช้เสียง vote จาก expert panelists โดยเฉพาะในประเด็น Controvercy ต่างๆ ว่าเห็นด้วย (yes) ไม่เห็นด้วย (No) หรือไม่มีความเห็น (Abstain)  โดยสาระของการประชุมครั้งที่ 13-16 นั้นไม่แตกต่างกันมาก จึงขอนำสรุปการประชุมครั้งที่ 13 (2013) พอเป็นสังเขปดังนี้ (เมื่อเวลาผ่านไปผลการสรุปจะแตกต่างกันได้ เพื่อมีข้อมูลสนับสนุนใหม่ เพราะฉะนั้นให้ติดตาม Gallen Conference ครั้งล่าสุดเป็นเกณฑ์ )

  1. การพิจารณาประเภทและชนิดของการรักษา ขึ้นกับ
    1. tumor biology บอกโอกาสของการตอบสนองต่อการรักษา
    2. tumor size ,Lymph node involement  บอกประโยชน์ที่คาดหวังจะได้รับจากการรักษา
    3. patient preference
  2. การผ่าตัดใน Early breast Cancer  ใช้ Conservative Breast Therapy (CBT)  นั้นไม่มี absolute contraindication มีแต่ relative contraindication ได้แก่ 
      1. ไม่สามารถฉายแสงหลังการผ่าตัดแบบ CBT
      2. อายุน้อยกว่า 35-40 ปี
      3. มีก้อนมะเร็งหลายก้อนที่เต้านม
      4. ตำแหน่งของก้อนมะเร็งเต้านมอยู่ใกล้หัวนม
      5. มีเส้นเลือดขยายเข้าไปในก้อนมะเร็ง (Extensive  vascular tumor invasion.)
      6. Extensive intraductal component and lobular history
  3. การผ่าตัดก้อนมะเร็งเต้านมออกมานั้น  ระยะห่างของก้อนมะเร็งระยะห่างจากขอบที่เป็นเนื้อดี (margin free) ส่วนใหญ่ vote ว่าระยะห่างควรไม่ต่ำกว่า 2 มม  (มากกว่าที่ตอบว่า No ink คือระยะห่างจากขอบให้มากที่สุด)
  4. จะทำการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม (CBT)  ร่วมกับการเราะต่อมน้ำเหลืองใต้รักแร้ (Axillary resection หรือ AD) เมื่อมีข้อบ่งชี้ ดังนี้
    1.  ตรวจพบต่อมน้ำเหลืองจากการตรวจร่างกาย (Clinical apparent LN (cN1) )
    2. พบเซลมะเร็งในต่อมน้ำเหลืองที่ผ่า Sentinel ออกมาก  >= 3 ต่อมน้ำเหลือง (+ve SN)
  5. การฉายแสงในมะเร็งเต้านมระยะแรก (Radiation )
    1. วิธีการฉายแสงที่ถือเป็นมาตรฐาน (Standard) คือ Hypofractionate (short course) irradiation  การทำ exclusive intraoperative หรือ partical breast นั้นไม่ได้ถือเป็น standard 
    2. การฉายแสงบริเวณผนังทรวงอก หรือที่ต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่ (Thoracic wall and regional LN ) กรณีที่
      1. Sentinel Lymph node พบเซลมะเร็งเต้านม >= 4 ต่อมน้ำเหลือง  (+ve SN >=4 LN  )
      2. ถ้าพบเซลมะเร็ง  1-3 node  แล้ว จะทำ thoraci radiation ในกรณีที่
        1. ก้อนมะเร็งขนาดใหญ่
        2. พยาธิวิทยาของเซลมะเร็งเต้านมเป็นแบบไม่ดี (unfavorable tumor biology)
        3. เป็นมะเร็งเต้านมเมื่ออายุน้อยกว่า 40 ปี
  6. การฉายแสงภายหลังการผ่าตัด  (Post mastectomy radio therapy หรือ PMRT ) นั้นจะใช้ LN involement เป็นเกณฑ์  โดยปัจจัยอื่นๆไม่ได้มีผลต่อการตัดสินใจทำ PMRT เช่น tumor biology หรือ HER2   สรุป จะทำ PMRT เมื่อ
      1. CBT with SN+ve 
      2. Tumor size >5 cm (pT3) หรือ  Extend ติด chest wall (pT4) (p=patho ,c=clinical)
  7. Pathology (ดูเรื่องการแบ่ง Lumina ในการประชุมครั้งที่ 12 (2011)
    1. Lumina A ใช้ Endocrine จะพิจารณาให้ Chemo ในรายที่ high risk
    2. Lumina B  ใช้ Chemo ตามด้วย Endocrine
  8. Endocrine
    1. Pre menopause ใช้ Tamoxifen เป็น Standard
    2. Post menopause ใช้ Tamoxifen +AI หรือ Tamoxifen alone ในผู้สูงอายุ , คนที่ Tolerate ต่อ AI ไม่ไหว ,Osteoporosis, or low relapse risk (smal tumor,N0,Grade 1,2)
  9. Chemo therapy ใน Early Breast Cancer
    1. indication
      1. High grade (G3)
      2. Increase Ki-67 2011 cut off point 14%  (การประชุมก่อนหน้านั้นใช้ 14%  แต่ การประชุมในปี 2013 ขยับสูงขึ้นเป็น 20% )
      3. Low ER expression.
      4. Triple negative
    2. Lumina A  ให้ endocrine เป็น standard จะให้ Chemo ในรายที่ high risk โดยให้ less intensive regimen เช่น 4xAC+ (6xCMF หรือ 4xTC)
    3. Lumina B ใช้ chemo   ในกลุ่ม anthracycline and taxane base  อย่างน้อย 6 cycles
    4. Triple negative Breast Cancer (TNBC)   ใช้ anthracycline and taxane base
สรุปการประชุม St> Gallen International Breast Cancer Conference ตั้งแต่ปี 2007-2019 สรุปการประชุม St. Gallen International Breast Cancer Conference 2007 สรุปการประชุม St. Gallen International Breast Cancer Conference 2009 สรุปการประชุม St. Gallen International Breast Cancer Conference 2011 สรุปการประชุม St. Gallen International Breast Cancer Conference 2013 สรุปการประชุม St. Gallen International Breast Cancer Conference 2015 สรุปการประชุม St. Gallen International Breast Cancer Conference 2017 สรุปการประชุม St. Gallen International Breast Cancer Conference 2019
เอกสารอ้างอิง