ประเมินความเสี่ยงเพื่อจำแนก Subtype ของมะเร็งเต้านม
นพ.ชลทิศ อุไรฤกษ์กุล (2019-08-12)
การประเมินความเสี่ยงเพื่อจำแนก Subtype ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแรกตาม St. Gallen 2007-2011

ปัญหาในการรักษามะเร็งเต้านม
  1. การใช้ Staging อย่างเดียวในการกำหนดแนวทางการรักษานั้นหยาบเกินไป  โดยเฉพาะในกลุ่มมะเร็งเต้านมระยะแรก (early breat cancer)  เช่น stage 1 เหมือนกัน แต่มีความเสี่ยงต่างกัน การรักษาย่อมแตกต่างกัน
  2. การรักษามะเร็งเต้านมที่น้อยเกินไป ก็เสี่ยงต่อการกลับซ้ำ (Recurent)  ในทางตรงกันข้ามการรักษาที่มากเกินไปก็ทำให้เกิดผลแทรกซ้อนจากการรักษาทั้งจากการผ่าตัด การฉายแสงและเคมีบำบัดรวมถึงการเพิ่มค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็น
  3. St Gallen International breat cancer conference เป็นการประชุมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการรักษามะเร็งเต้านมเพื่อหาแนวทางการรักษาที่เหมาะสม (ไม่มากหรือน้อยเกินไป) โดยอิงหลักฐานทางวิชาการจากทั่วโลกเพื่อประกอบการตัดสินใจ โดยการประชุมในปี 2007 ได้ใช้ตัวแปรดัง Table 1  เพื่อแบ่งย่อยผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแรกที่ใน staging เดียวกัน เป็น Subtype เพื่อจำแนกการรักษาให้สอดคล้องกับแต่ละ Subtype
  4. ตัวแปรที่ใช้ประกอบด้วย (ดูภาพที่ 1 ประกอบ)
    1. แกน Y ประกอบด้วยตัวแปรที่ใช้กำหนด staging ในระดับ TNM โดยแต่ละ T , N ,M ได้มีการแบ่งย่อยลงไปอีกดังรูป
    2. ส่วนแกน X นั้นประกอบด้วยตัวแปร ( ดู Table 1 กลุ่มที่เสี่ยงจะใช้สีชมพู ) ดังนี้
      1. Immuno Histo Chemical (IHC) ได้แก่ Estrogen Receptor (ER) ,Progesterone Receptor (PgR) , HER2 Receptor และ Proliferation Activity (การแบ่งตัวของแ cell มะเร็ง) โดยดูจาก Ki-67 
      2. Histology ดูจาก Histology ของ cell มะเร็งว่าเป็น Grade ใด และการดู Lympho vascular Invasion
      3. Demographic ใช้อายุ โดยถ้าเป็นมะเร็งเต้านมอายุน้อย จัดเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูง
      4. ระดับ Molecular โดยใช้ multigene assay  ซึ่งแต่ละ test มีการศึกษาข้อมูลว่า ถ้าผลตรวจแต่ละแบบนั้นจะมี risk factors (RF) เท่าไร และจัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยงประเภทใด  St Gallen panelists แนะนำว่าไม่ควรใช้การตรวจระดับ Molecular เป็น Routine ซึ่งต้องเลือก Cases เนื่องจากราคาค่าตรวจ 120,000 บาท และใช้ตัวแปร ER,PgR,HER2,Grade,LVI,Age  (Gallen 2007) ก็สามารถแบ่งประเภทความเสี่ยง เพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจแนวทางการรักษา และการประชุม Gallen 2011 ได้ใช้ตัวแปร 4 ตัว ได้แก่ ER,PgR,HER2 และ Ki-67 ในการแบ่งกล่ม เป็น Luminal A , B ,HER2 +ve  และ Triple Negative การแบ่งประเภทของ Luminal และ HER2 ทำให้สามารถเลือกว่า กลุ่มไหนควรใช้ Endocrine Therapy กลุ่มไหนควรใช้ Endocrine + Chemo Therapy กลุ่มไหนควรให้ Anti HER2
  5. St Gallen International breat cancer conference มีการประชุมทุก 2 ปี สาระสำคัญอยู่ที่การประชุมปี 2007-2011 ส่วนการประชุมในปี 2013-2019 นั้นเป็นการ vote ของ panalists ว่า ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมแต่ละ subtype นั้นควรจะรักษาด้วยวิธีใด เช่น ผ่าตัดแบบใด  ให้ Endocrine Therapy หรือไม่ ถ้าให้จะให้ยาอะไร และ Chemo therapy หรือไม่ ถ้าให้จะให้กลุ่มไหน  ส่วน Anti HER2 นั้นไม่ค่อยมีปัญหาในการตัดสินใจ ถ้า HER2 +ve ก็ควรให้ยา Anti HER2
  6. ผู้เขียนได้เขียนโปรแกรม  โดย key ค่าตัวแปรที่ข้อ 4 แล้วโปรแกรมจะทำการคำนวณผลมาให้ได้ความเสี่ยง (Table 2,3) และประเภทของ Luminal และ แนวทางการรักษา (Table 4,5)
    Click เพื่อ Link ไปที่การคำนวณความเสี่ยง



สรุปการประชุม St. Gallen International Breast Cancer Conference 2007 สรุปการประชุม St. Gallen International Breast Cancer Conference 2009 สรุปการประชุม St. Gallen International Breast Cancer Conference 2011 การตรวจ Hormone Receptor & KI-67 พิเชษฐ์ สัมปทานุกุล ถาม นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ ว่าควรตรวจ Multigene Assay (Oncotype DX) ค่าตรวจ 120,000 บาทหรือไม่ An update on breast cancer Multigene prognostic Test - Emergent clinical biomarker สรุปการประชุม St. Gallen International Breast Cancer Conference 2013 สรุปการประชุม St. Gallen International Breast Cancer Conference 2015 สรุปการประชุม St. Gallen International Breast Cancer Conference 2017 สรุปการประชุม St. Gallen International Breast Cancer Conference 2019
เอกสารอ้างอิง