สถานการณ์มะเร็งเต้านม ทั่วโลกและประเทศไทย

1. จากการศึกษาของ Global Cancer 2020 พบว่า มะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งเต้านมที่พบบ่อยที่สุด ในทั้ง 2 เพศ โดยทั่วโลกมีผู้ป่วยมะเร็งเต้านมรายใหม่ปีละ 2.26 ล้านคน หรือมีผู้ป่วยมะเร็งเต้านมรายใหม่ชั่วโมงละ 258 คน
   รูปที่ 1 .ผู้ป่วยมะเร็งประเภทต่างๆรายใหม่ทั่วโลกของทั้งเพศชายและหญิง ที่มา Global Cancer 2020
2. สำหรับจำนวนรายที่เสียชีวิตจากมะเร็ง ที่พบบ่อยที่สุด คือ มะเร็งปอด มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งตับ มะเร็งกระเพาะอาหาร ส่วนมะเร็งเต้านมอยู่ในอันดับ 5 เสียชีวิต 0.68 ล้านคนต่อปี หรือ 1 ชั่วโมง จะมีผู้เสียชีวิตจากมะเร็งเต้านม 78 คน
   รูปที่ 2 .ผู้เสียชีวิตจากมะเร็งประเภทต่างๆทั่วโลกของทั้งเพศชายและหญิง ที่มา Global Cancer 2020
3. มะเร็งเต้านมจะพบในประเทศที่พัฒนาแล้วมากกว่าประเทศกำลังพัฒนา โดยอุบัติการณ์ของมะเร็งเต้านมแปรผันตามรายได้ต่อหัวประชากร (GDP per capita) นอกจากปัจจัยเรื่องพันธุกรรมแล้ว วิถีชีวิตและสิ่งแวดล้อมในเมืองที่เจริญ น่าจะเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิดมะเร็งเต้านม เนื่องจากการพัฒนาประเทศส่งผลให้รายได้ต่อหัวประชากรสูงขึ้น หรือจะกล่าวได้ว่าในอนาตตอุบัติการณ์ของมะเร็งเต้านมย่อมสูงขึ้นตามการเพิ่มขึ้นของรายได้ต่อหัวประชากร ถ้าติดตามไปตลอดช่วงชีวิต หญิงอเมริกัน 1 ใน 8 ราย จะถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม ซึ่งแนวโน้มดังกล่าวคงเกิดกับสตรีไทยในอนาคตเช่นกัน
   รูปที่ 3 ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมในหญิงอเมริกัน
4. ประเทศไทย พบมะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับ 1 ในเพศหญิง และเป็นอันดับ 3 ทั้งเพศชายและหญิง โดยพบมะเร็งเต้านมรายใหม่ 22,158 ราย ต่อปี หรือชั่วโมงละ 2.5 คน และมีผู้เสียชีวิตจากมะเร็งเต้านม 8,266 รายต่อปี หรือ ชั่วโมงละ 0.94 คน จึงถือว่ามะเร็งเต้านมเป็นภัยร้ายต่อผู้หญิงทั้งในระดับโลก และในประเทศไทย
   รูปที่ 4 .ผู้ป่วยมะเร็งประเภทต่างๆรายใหม่ของประเทศไทยทั้งเพศชายและหญิง ที่มา Global Cancer 2020
5. มะเร็งเต้านมเกือบทั้งหมดพบในเพศหญิง ส่วนเพศชายพบได้น้อยมาก ต่ำกว่าร้อยละ 1 เมื่อจำแนกตามช่วงอายุ (Age Group) ของทวีปต่างๆ เมื่อนำ จำนวนรายที่เป็นมะเร็งในช่วงอายุต่างๆ หารด้วย ประชากรของเพศหญิงในช่วงอายุนั้น เพื่อนำมาคำนวณอัตราต่อแสนประชากรของช่วงต่างๆ (Age specific morbidity rate) จะพบว่า เริ่มพบมะเร็งเต้านมตั้งแต่ช่วงอายุ 20 ปีขึ้น โดยอัตราการเกิดมะเร็งเต้านมจะเพิ่มสูงขึ้นตามอายุที่เพิ่มขึ้น โดยจะเพิ่มสูงสุดในช่วงอายุ 70-75 ปี หรือจะกล่าวได้ว่า ความเสี่ยงที่สำคัญของมะเร็งเต้านมคือเพศหญิง และอายุที่เพิ่มมากขึ้น
   รูปที่ 5 อัตราการเกิดมะเร็งเต้านมจำแนกตามช่วงอายุ (Age group)ของทวีปต่างๆ
6. อุบัติการณ์ของมะเร็งเต้านม (Incidence rate)
   1. อุบัติการณ์ คือ จำนวนผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่ในช่วงเวลใดเวลาหนึ่ง (ปกติมักใช้ 1 ปี) หารด้วยประชากรกลุ่มเสี่ยง มีหน่วย ต่อแสน ประชากร ถ้าไม่มีการปรับค่าจากปัจจัยของอายุของแต่ละพื้นที่ที่ต่างกัน จะเรียกว่า อุบัติการณ์อย่างหยาบ (Crude Incidence Rate) เนื่องจากแต่ละประเทศจะมีสัดส่วนของประชากรกลุ่มอายุต่างๆต่างกัน ประเทศที่มีสัดส่วนของผู้สูงอายุมากก็จะมีจำนวนผู้ป่วยมะเร็งเต้านมสูงตามไปด้วย องค์การอนามัยโลก (WHO) จึงได้กำหนดสัดส่วนของประชากรที่เป็นมาตรฐาน (Standard aged) เพื่อหาค่าอุบัติการณ์โดยปรับค่าด้วยมาตรฐานอายุ เรียก Age Standardized Incidenct Rate เพื่อให้สามารถเปรียบได้ว่า พื้นที่ใดมีอัตราการเกิดมะเร็งเต้านมรายใหม่ต่อประชากรกลุ่มเสี่ยงสูงกว่ากัน
   2. อุบัติการณ์มะเร็งเต้านมจำแนกรายทวีปต่างๆ จะพบว่า อุบัติการณ์จะสูงในประเทศที่พัฒนาแล้ว และมีรายได้ต่อหัวประชากรสูง ได้แก่ ทวีปอเมริการเหนือ ยุโรป โอเชเนีย ส่วนทวีปเอเชียและอัฟริกา ซึ่งส่วนใหญ่เป็นประเทศกำลังพัฒนา อุบัติการณ์การการเป็นมะเร็งเต้านมต่ำ สำหรับประเทศไทยอุบัติการณ์สูงกว่าค่าเฉลี่ยของทั่วโลก และของเอเชีย จากหลักฐานเชิงประจักษ์สามารถสรุปได้ว่า แนวโน้มของมะเร็งเต้านม จะเพิ่มขึ้นในอนาคต ตามการพัฒนาประเทศ เนื่องจากเมื่อประเทศพัฒนามากขึ้น อายุไขเฉลี่ยก็จะเพิ่มสูงขึ้น เมื่อมีอายึยืนยาวมากขึ้นโอกาสเกิดมะเร็งเต้านมก็จะสูงขึ้น และประเทศที่พัฒนามากขึ้นความเป็นเมืองก็จะเพิ่มขึ้น โดยวิถีชีวิตและสิ่งแวดล้อมของเมือง เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้พบมะเร็งเต้านมมากขึ้น
   
   รูปที่ 6 อุบัติการณ์อย่างหยาบของมะเร็งเต้านม จำแนกรายทวีป (Global Cancer 2020)

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งเต้านม

1. สาเหตุที่แท้จริง ยังไม่ทราบ เชื่อว่าเกิดจากหลายๆปัจจัยประกอบกัน ทั้งปัจจัยตัวผู้ป่วยได้แก่ เพศ อายุที่มากขึ้น พันธุกรรม กระบวนการกำจัดเซลที่ผิดปกติในร่างกายทำงานผิดปกติ ทำให้ไม่สามารถกำจัดเซลมะเร็งได้ ปัจจัยทางพฤติกรรม สารเคมีเช่นฮอร์โมนเพศหญิง และสิ่งแวดล้อม ที่ส่งเสริมให้เกิดมะเร็งเต้านม
2. ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งเต้านม แบ่งได้เป็น
   1. ปัจจัยที่สำคัญ คือ เพศ และอายุที่เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นปัจจัยที่ควบคุมไม่ได้
   2. ส่วนปัจจัยเสี่ยงที่ไม่สำคัญเช่น พันธุกรรม ปัจจัยที่สัมพันธ์กับฮอร์โมนเพศหญิง (Estrogen) เช่น คนโสด คนที่ไม่มีบุตร หรือมีบุตรคนแรกอายุมาก ประจำเดือนครั้งแรกมาเร็ว หรือหมดประจำเดือนช้ากว่าปกติ การได้รับฮอร์โมนทดแทนในรายที่หมดประจำเดือน พฤติกรรมเสี่ยงทั้งด้านการกินและการออกกำลังกาย ที่ส่งผลให้น้ำหนักตัวมากกว่าปกติ และปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม หรือสารเคมีบางอย่างที่ก่อมะเร็ง
3. การพัฒนาประเทศทำให้คนมีอายุยืนยาวขึ้น เมื่ออายุมากขึ้นก็เสี่ยงต่อมะเร็งเต้านมมากขึ้น การพัฒนาประเทศทำให้รายได้สูงขึ้น ความเป็นเมืองมากขึ้น วิถีชีวิตของคนเมือง (Urbanization) และสิ่งแวดล้อมเมืองส่งผลให้เกิดพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมมากขึ้น จากปัจจัยของตัวกวน (Confounding Factor) ทำให้เกิดความสัมพันธ์ระหว่าง อุบัติการณ์ของมะเร็งเต้านมกับรายได้ต่อหัวประชากร (GDP per Capita) ทำให้อุบัติการณ์ของมะเร็งเต้านมในประเทศพัฒนาแล้วสูงกว่าประเทศกำลังพัฒนา และแนวโน้มของอุบัติการณ์ของมะเร็งเต้านมมีแต่จะสูงขึ้นทั้งประเทศพัฒนาและกำลังพัฒนา หรือจะกล่าวได้ว่า การลดอุบัติการณ์ของมะเร็งเต้านมทำได้ยาก

ยุทธศาสตร์ในการจัดการมะเร็งเต้านม

1. เมื่อลดอัตราการเกิดมะเร็งเต้านมไม่ได้ ยุทธศาตร์ในการจัดการมะเร็งเต้านมคือ ทำการคัดกรองเพื่อค้นหาและวินิจฉัยมะเร็งเต้านมในระยะเริ่มแรก เพื่อนำเข้าสู่กระบวนการรักษาอย่างรวดเร็ว เพราะการรักษามะเร็งเต้านมในระยะแรกผลการรักษาดี ผลแทรกซ้อน อัตราการเสียชีวิต ค่าใช้จ่ายในการรักษาต่ำ และสามารถผ่าตัดแบบสงวนเต้านม (Conservative Breast Therapy หรือ CBT) ทำให้ไม่ต้องตัดเต้านมออกทั้งข้าง
2. ผลการรักษามะเร็งเต้านมระยะที่ 1 ดีมาก อัตราการรอดชีวิตใน 5 ปี ในโรงพยาบาลชั้นนำเกือบร้อยละ 100 และสามารถผ่าตัดแบบสงวนเต้านม ไม่ต้องผ่าเต้านมออกทั้งข้าง แต่การจะวินิจฉัยมะเร็งเต้านมระยะที่ 1 ได้ขนาดก้อนมะเร็งต้องไม่เกิน 2 ซม. ระบบคัดกรองมะเร็งเต้านมที่ดีจึงต้องเป็นระบบที่สามารถพบมะเร็งเต้านมในขนาดก้อนที่เล็ก และต้องสามารถครอบคลุมกลุ่มเป้าหมายได้ทั้งหมด
3. ทรัพยากรได้แก่ บุคลากรได้แก่ รังสีแพทย์ นักรังสีการแพทย์ เครื่องแมมโมแกรมและอุลตราซาวด์ และงบประมาณในคัดกรองเพื่อให้ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมายทุกคน คือข้อจำกัดของแต่ละประเทศในการคัดกรองมะเร็งเต้านม การเลือกวิธีการคัดกรองมะเร็งเต้านมจะส่งผลต่อการกำหนดยุทธศาสตร์ในการตัดการมะเร็งเต้านมของแต่ละประเทศ

การคักรองมะเร็งเต้านม

1. การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านม คือการตรวจโดยที่ยังไม่มีอาการและอาการแสดงของมะเร็งเต้านม ในกรณีที่ตรวจเมื่อมีอาการหรืออาการแสดง เช่น พบก้อนที่เต้านม ไม่เรียกว่าการตรวจคัดกรอง แต่เรียกว่าการตรวจยืนยัน
2. การคัดกรองมะเร็งเต้านมที่ได้รับการยอมรับทั่วโลกมี 3 วิธีคือ
   1. การตรวจเต้านมด้วยตนเอง (Breast Self Examination หรือ BSE) แนะนำให้สตรี 20-30 ปีทำการตรวจเต้านมด้วยตนเองทุกเดือน
   2. การตรวจเต้านมโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข(Clinical Breast Examination หรือ CBE) โดยให้สตรีไปที่สถานบริการสาธารณสุขเพื่อให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ผ่านการอบรมทำการตรวจปีละครั้ง
   3. การตรวจด้วยเครื่องแมมโมแกรม (มักจะตรวจอุลตราซาวด์ร่วมกับแมมโมแกรมด้วย) ซึ่งแต่ละประเทศจะกำหนดเกณฑ์อายุและความถี่ที่ไปทำการตรวจแตกต่างกัน เช่น หญิงอายุ 50 ปีขึ้นไป โดยตรวจปีเว้นปี เป็นต้น
3. การที่ประเทศต่างๆจะเลือกว่าจะใช้วิธีการคัดกรองมะเร็งเต้านมด้วยวิธีใดขึ้นกับทรัพยากรของแต่ละประเทศ การคัดกรองด้วยแมมโมแกรม มีประสิทธิภาพสูงแต่ต้องพิจารณาในประเด็นของการมีทรัพยากรที่เพียงพอ รวมถึงความคุ้มค่าที่จะคัดกรองด้วยแมมโมแกรมหรือไม่
   1. จากข้อมูลจากมูลนิธิถันยรักษ์ ประมาณการว่าปัจจุบันประเทศไทยมีรังสีแพทย์ 1900 คน มีนักรังสีเทคนิค 15000 คน มีเครื่องแมมโมแกรม 600 เครื่อง สามารถทำแมมโมแกรมได้ประมาณ 2 ล้านครั้งต่อปี การทำแมมโมแกรมเพื่อการวินิจฉัยในโรงพยาบาลของรัฐต้องรอคิว 1-3 เดือน สตรีไทยที่อายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไปมี 12 ล้านคน ต้องใช้เวลา 6 ปี ถึงจะสามารถทำแมมโมแกรมได้ทั้งหมด นอกจากนั้นยังส่งผลกระทบคือคิวในการทำแมมโมแกรมเพื่อการวินิจฉัยจะนานขึ้น ทำให้เสียโอกาสที่จะทำการวินิจฉัยมะเร็งเต้านมได้อย่างรวดเร็วอีกด้วย
   2. ปี 2564 งบเหมาจ่ายรายหัวของ สปสช.เท่ากับ 3719 บาทต่อคน ค่าตรวจแมมโมแกรมและอุลตราวซาวด์ราคา 1700 บาท ซึ่งเท่ากับร้อยละ 45.7 ของค่าเหมาจ่ายรายหัว ถ้าทำการคัดกรอง จะเหลือเงินเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพในเรื่องอื่นๆน้อยมาก
   3. ความจำกัดของทรัพยากรทั้งรังสีแพทย์ เครื่องแมมโมแกรม และงบประมาณ ทำให้เป็นไปได้ยากที่จะคัดกรองหญิง 50 ปีขึ้นไปทุกคนด้วยแมมโมแกรมในปัจจุบันและในอีก 10-20 ปีข้างหน้า ยกเว้นมีการคิดค้นเทคโนโลยีใหม่ที่ลดต้นทุนในการเอกซเรย์และใช้ AI ในการอ่านฟิลม์
4. การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมจะแบ่งเป็น 2 ประเภท คือ
   1. การตรวจคัดกรองที่เป็นชุดสิทธิประโยชน์การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมของประเทศ ซึ่งถือเป็นสิทธิของประชาชนกลุ่มเป้าหมายที่จะได้รับบริการการตรวจคัดกรองโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย
   2. การตรวจคัดกรองเฉพาะราย ซึ่งผู้ไปรับการตรวจคัดกรอง (ไม่มีอาการหรืออาการแสดงของมะเร็งเต้านม)สามารถเลือกวิธีการตรวจคัดกรองโดยต้องเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายในการคัดกรองเอง หมายเหตุ สำหรับในรายที่มีอาการและอาการแสดงเช่นพบก้อนที่เต้านมถือเป็นการตรวจเพื่อวินิจฉัย สามารถเบิกได้ตามสิทธิ
5. ทางเลือกในการคัดกรองมะเร็งเต้านมในประเทศไทยที่เป็นไปได้ในปัจจุบัน คือการตรวจคัดกรองเป็นลำดับขั้น โดย
   • เริ่มจากการตรวจเต้านมด้วยต้นเอง (BSE) ทุกเดือน
   • ถ้าพบความผิดปกติให้ไปรับการตรวจยืนยันที่สถานบริการสาธารณสุข (CBE)
   • ถ้าเจ้าหน้าที่สาธารณตรวจยืนยันแล้วพบผิดปกติ ให้ทำการส่งต่อ เพื่อทำแมมโมแกรม +/- อุลตราซาวด์ ต่อไป

การตรวจเต้านมด้วยตนเอง เรื่องที่ดูเหมือนง่าย แต่ไม่ง่ายอย่างที่คิด

1. มะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งที่สามารถคลำพบได้ภายนอกโดยใช้นิ้วของตนเอง ด้วยเทคนิค 3 นิ้ว 3 สัมผัส นั่นคือ ใช้ 3 นิ้วในการคลำ และกดด้วยความลึกและความแรง 3 ระดับ คือ ระดับเบา ปานกลาง และหนัก โดยคลำให้รอบเต้านมจนไปถึงรักแร้ทั้ง 2 ข้าง เพียงเดือนละครั้งเท่านั้นก็สามารถจะค้นพบมะเร็งเต้านมในระยะเริ่มแรก
2. แต่เรื่องที่ดูเหมือนง่าย กลับไม่ง่ายอย่างที่คิด จากการสำรวจว่าสตรีไทยเคยตรวจเต้านมด้วยตนเองอย่างถูกต้องและสม่ำเสมอ จะพบประมาณร้อยละ 20-30 เท่านั้น จึงเกิดคำถามว่า แล้วอะไรเป็นสาเหตุที่ทำให้เรื่องที่ดูง่ายๆกลับไม่ง่ายอย่างที่คิด
3. มะเร็งเต้านมไม่ได้มีมิติทางการแพทย์และการสาธารณสุขเท่านั้น KAP Model (Knowledge Attitude Practice) หรือ Health Believed Model ที่นักการสาธารณสุขนิยมใช้เป็น Model ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมนั้น ไม่สามารถนำมาใช้ได้กับทุกคน เนื่องจากแต่มีมิติสังคม วัฒนธรรม ความเชื่อ ความกลัว ความอาย เข้ามาเกี่ยวข้อง และในแต่พื้นที่ก็มีความแตกต่างกันไป
4. การหวังผลให้เกิดการตรวจเต้านมด้วยตนเองอย่างถูกต้องสม่ำเสมอ จึงต้องบูรณาการหลายศาสตร์ และหลายวิชาชีพเข้าด้วยการ ทั้งนักสังคมศาสตร์ นักพฤติกรรมศาสตร์ แพทย์ศาสตร์ นักจิตวิทยา นักการตลาด ฯลฯ และลดช่องว่างของการสื่อสาร โดยการใช้ peer group หรือนำคนที่เคยเป็นมะเร็งเต้านมที่ก้าวข้ามปัญหาต่างๆมาเป็น Presenter เป็นต้น
5. การฟังอย่างลึกซึ้ง (Deep Listening) การเก็บข้อมูลและการทำวิจัยเชิงคุณภาพ การถอดบทเรียนจากเรื่องเล่าของพื้นที่ที่ประสบผลสำเร็จ การคำนึงถึงประเด็นความอ่อนไหวทางด้านเพศ สังคม วัฒนธรรม (Gender and Cultural sensitive) และความแตกต่างของแต่ละบุคคล (personal difference) จะเพิ่มความสำเร็จของการตรวจเต้านมด้วยตนเอง
6. Matrix of Stakeholder and AIDA Model (Awareness , Interesting, Desired ,Action) เพื่อส่งผลให้เกิดผลลัพธ์ (Result) คือ ป้องกันการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านม