แบบคัดกรองการฆ่าตัวตาย

1.คิดอยากฆ่าตัวตาย หรือคิดว่าตายไปจะดีกว่า

ไม่มี

มี

ระบุว่ามีหรือไม่

2.อยากทำร้ายตัวเองหรือทำให้ตัวเองบาดเจ็บ

ไม่มี

มี

ระบุว่ามีหรือไม่

3.ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมารวมถึงวันนี้ คุณคิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย

ไม่มี

มี

ระบุว่ามีหรือไม่

** ถ้าข้อ 3 ตอบว่ามีความคิดฆ่าตัวตาย ท่านสามารถควบคุมตัวเองโดยไม่ทำตามความคิดได้

ควบคุมได้

ควบคุมไม่ได้

ข้อ 3 ตอบไม่มี

ระบุว่ามีหรือไม่

4.ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมารวมถึงวันนี้ คุณมีแผนการที่จะฆ่าตัวตาย

ไม่มี

มี

ระบุว่ามีหรือไม่

5.ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมารวมถึงวันนี้ ได้เตรียมการที่จะทำร้ายตนเอง หรือเตรียมการฆ่าตัวตาย โดยตั้งใจที่จะให้ตายจริงๆ

ไม่มี

มี

ระบุว่ามีหรือไม่

6.ได้ทำให้ตนเองบาดเจ็บ แต่ไม่ตั้งใจที่จะทำให้เสียชีวิต

ไม่มี

มี

ระบุว่ามีหรือไม่

7.ได้พยายามฆ่าตัวตายโดยคาดหวังหรือตั้งใจที่จะให้ตาย

ไม่มี

มี

ระบุว่ามีหรือไม่

8.ตลอดช่วงชีวิตที่ผ่านมา ท่านเคยพยายามฆ่าตัวตาย

ไม่มี

มี

ระบุว่ามีหรือไม่