แบบสำรวจการตรวจเต้านมด้วยตนเอง (BSE)

ส่วนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป

1.อายุ(12-70 ปี)
อายุ
2.มหาวิทยาลัย
3.อยู่ในเขต
ระบุพื้นที่
4.ศึกษาหรือกำลังศึกษาระดับ
ระบุการศึกษา
5.อาชีพ
ระบุการศึกษา
6.คุณเคยทำแบบสำรวจนี้ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมาหรือไม่
ระบุจำนวนครั้งที่ทำแบบสำรวจ
7.คุณเคยได้รับการสอนทักษะในเรื่องตรวจเต้านมด้วยตนเองหรือไม่
8.คุณรู้จักมูลนิธิถันยรักษ์ในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระศรีนครินทราบรมราชชนนี หรือไม่
9.ตั้งแต่จำความได้ คุณเคยตรวจเต้านมด้วยตนเองหรือไม่
BSE
10.เหตุผลที่สำคัญที่สุดที่ไม่ตรวจเต้านมด้วยตนเอง
ระบุเหตุผลที่ไม่ได้ตรวจ
** บันทึกข้อมูลข้อนี้แล้วให้ Click ที่ส่งข้อมูล **

ส่วนที่ 2 การประเมินการตรวจเต้านมด้วยตนเอง

1. คุณตรวจเต้านมครั้งสุดท้ายเมื่อไร
ระบุระยะเวลาในการตรวจครั้งสุดท้าย
กรุณาตอบคำถามข้อ Q1-Q9 ตามที่คุณปฏิบัติจริง สำหรับการตรวจครั้งสุดท้าย ไม่ได้ตามที่ได้รับการอบรมมา

2.การตรวจเต้านมในครั้งนี้ คุณตรวจในช่วงใด(Q1)
ตรวจช่วงเวลาใด
3.การตรวจเต้านมในครั้งนี้ (Q2)
ระบุการดู
4.การตรวจเต้านมนมครั้งสุดท้าย คุณคลำเต้านมในท่าใด (Q3)
ระบุท่าของการตรวจ
5.คุณคลำเต้านมโดยใช้นิ้วกี่นิ้ว (Q4)
ใช้ 3 นิ้ว
6.การตรวจเต้านมครั้งสุดท้าย คุณตรวจเพื่อให้ทั่วทั้งเต้านม ด้วยวิธีใด (Q5)
ระบุการคลำจนทั่วเต้านมทั้ง 2 ข้าง
7.ในการตรวจเต้านมครั้งสุดท้าย (Q6)
ขอบเขตการคลำ
8.การเคลื่อนนิ้วมือเพื่อคลำเต้านมไปทั่วทั้งเต้านม คุณเคลื่อนนิ้วมืออย่างไร (Q7)
การยกนิ้วมือขึ้น
9.เวลาตรวจเต้านมคุณกดเนื้อเต้านมกดอย่างไร (Q8)
ระดับการกด
10.ในการตรวจครั้งนี้ ได้บีบหัวนมหรือไม่ (Q9)
บีบหัวนม
11.คุณเรียนรู้การตรวจเต้านมด้วยตนเองจากใครมากที่สุด
ระบุผู้ที่แนะนำให้ BSE
12 ผลตรวจเต้านมครั้งสุดท้ายเป็นอย่างไร
ระบุผลการตรวจ BSE
13. แล้วคุณทำอย่างไรหลังจากตรวจพบผิดปกติหรือสงสัยผิดปกติ
ระบุเหตุผลที่ไม่ได้ตรวจ