Content

1. ความท้าทายและแนวทางการจัดการมะเร็งเต้านมในประเทศไทย
2. เอกสารอ่านประกอบความท้าทายและแนวทางการจัดการมะเร็งเต้านมในประเทศไทย

---

ความท้าทายและแนวทางการจัดการมะเร็งเต้านมในประเทศไทย

---

มะเร็งเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในคนไทย โดยเพิ่มในอัตราร้อยละ 3 ต่อปี โดยสาเหตุรองลงมาได้แก่ อุบัติเหตุ โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูงและโรคของเส้นเลือดสมอง และโรคปอด

---

ผุ้ชายมีอุบัติการณ์การเกิดมะเร็ง มากกว่าผู้หญิง โดย

1. ในชาย 5 อันดับของมะเร็ง ได้แก่ มะเร็งปอด ตับ ลำไส้ใหญ่ ต่อมลูกหมาก
2. ในหญิง 5 อันดับของมะเร็ง ได้แก่ มะเร็งเต้านม ตับ รังไข่ ลำไส้ใหญ่ ปอด

---

อุบัติการณ์ของมะเร็งเต้านมสูงในประเทศที่พัฒนาแล้ว ได้แก่ประเทศในยุโรป อเมริกาและ Australia ซึ่งพบอุยัติการณ์ มากกว่า 100 ต่อแสนประชากร สำหรับประเทศไทย พบอุบัติการณ์ 30.68 ต่อแสนประชากร

---

ในปี 1990 อุบัติการณ์มะเร็งปากมดลูกสูงกว่ามะเร็งเต้านม 10 ปีต่อมาอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกลดลง ส่วนมะเร็งเต้านมเพิ่มสูงขึ้น จนเท่ากัน เมื่อผ่านไป 25 ปี อุบัติการณ์ชองมะเร็งเต้านมสูงกว่ามะเร็งปากมดลูก มากกว่า 2 เท่า

---

การเปลี่ยนจากเซลปกติของท่อน้ำนม จนกลายเป็นมะเร็งใช้เวลานานถึง 20 ปี โดยเปลี่ยนจาก Normal Cell เป็น Hyperplasia -->Atypical Hyperplasia -->Ductal carcinoma insitu (DCIS) -->Invasive Ductal carcinoma

---

1. อุบัติการมะเร็งเต้านมภาคกลางสูงที่สุด รองลงมาได้ ภาคใต้ ภาคเหนือ และภาคตะวันออกเฉียงเหนือ
2. ช่วงอายุที่อุบัติการณ์สูงสุด คือ อายุ 55 ปี
3. กลยุทธ์ในการควบคุมมะเร็งเต้านม ของกลุ่มอายุต่างๆ คือ อายุ <30 ปี ใช้การสร้างความตระหนัก อายุ > 30 ปี ใช้การคัดกรองเพื่อค้นหามะเร็งเต้านมแต่เริ่มแรก และการรักษาที่มีคุณภาพ

---

ปัญหาของมะเร็งเต้านมในด้านการรักษา คือ ปัญหาของตัวก้อนมะเร็ง ปัฯหาการกระจายไปสู่อวัยวะอื่นๆ (Metastatic) ,ปัหญการกลับมาเป็นซ้ำ (Recurrent) , ปัญหาจากผลข้างเคียงจากการรักษา และ ปัญหาของค่ารักษา

---

การควบคุมมะเร็งเต้านมแบบครบวงจรได้แก่

1. การพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศ ถึงข้อมูล อัตราป่วย/ตาย จากมะเร็ง ,การเข้าถึงบริการ , และปัจจัยแวดล้อม
2. การควบคุมโรค ทั้ง Primary ,Secondary & Tertiary Prevention
การรักษาโรคและการรักษาแบบประคับประคอง ตั้งแต่ การกำหนดมาตรฐานการรักษา ระบบการเข้าถึงบริการ และการรักษา
3. การพัฒนาความสามารถของระบบ และบุคลากร

---

ปัจจัยเสี่ยง แบ่งได้เป็น

1. ปัจจัยเสี่ยงที่ควบคุมไม่ได้ เช่นเพศหญิง อายุที่มากขึ้น พันธุกรรม
2. ปัจจัยเสี่ยงที่ควบคุมได้ เช่น การได้รับฮอร์โมนทดแทน การไม่ออกกำลังกาย โรคอ้วน เป็นต้น

---

ปัจจัยทางพันธุกรรม ที่สำคัญคือ Gene BRCA1 และ BRCA2 ถาพ Genogram แสดงให้เห็นการถ่าบทอดทางพันธุกรรม โดยในรายที่เป็น Carrier แม้จะไม่เป็นมะเร็งเต้านมแต่ก็สามารถถ่ายทอดพันธุกรรมทำให้เป็นมะเร็งเต้านมในรุ่นลูกได้ Gene BRCA นอกจากจะเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมแล้ว ยังเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ด้วย

---

ใน USA มะเร็งเต้านมโดยมีประวัติในครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านม (ร้อยละ 30) นั้นสูงกว่าในประเทศไทย โดยในประเทศไทยนั้น มีเพียงร้อยละ 11 เท่านั้นที่มีประวัติในครอบครัวว่าเป็นมะเร็งเต้านม

---

กระบวนการเกิดมะเร็ง

1. เกิด mutation ทำให้ Gene ที่กดเซลมะเร็ง ไม่ทำงาน (Inactivate)
2. เซลเกิดการแบ่งตัวมากกว่าปกติ (Proliferate)
3. เกิด Mutation ทำให้ Gene ที่ซ่อม DNA ไม่ทำงาน
4. เกิด Mutation สร้าง Proto-oncogene สร้าง oncogene (ยีนส์ก่อมะเร็ง)
5. เกิด Mutation ทำให้ Gene หลายชนิด ที่กดเซลมะเร็ง ไม่ทำงาน
6. เป็นมะเร็ง

---

ภาพแสดง เซลเม็ดขาว 2 เซล ด้านขวามือคือเม็ดเลือดขาวที่อายุไขตามปกติ ส่วนรูปซ้ายคือเม็ดเลือดขาวที่กำลังตายแบบ apotosis การตายของเซลมี 2 แบบคือ Necrosis คือการตายเนื่องจากได้รับอันตรายจากภายนอก ส่วน apotosis คือการตายเนื่องจากเซลได้ตั้งโปรแกรมหรือได้ตั้งเวลาตายไว้ (programatic Death) เมื่อโตเต็มวัย จะมีเซลใหม่เกิดทุกวัน และมีเซลที่ตายทุกวันเท่ากับจำนวนทีเกิดใหม่ เพื่อให้ขนาดของร่างกายและอวัยวะคงที่ โดยเป็นการตายของเซลแบบ Apotosis หรือตั้งเวลาตาย เมื่อตายแล้วเม็ดเลือดขาวชนิด Macrophage ก็จะกำจัดเซลที่ตายออกจากร่างกาย เซลมะเร็งเป็นเซลที่เกิดการเปลี่ยนแปลงคือ ไม่ได้ตั้งเวลาตายของเซลมะเร็ง (Apotosis) ทำให้ไม่ได้ถูกกำจัดออกจากร่างกาย

---

---

Epigenetic คือ การเปลี่ยนแปลงของการแสดงออกของยีนที่เกิดจากกระบวนการอื่นนอกเหนือจากการเปลี่ยนแปลงลำดับดีเอ็นเอ ตัวอย่างของการเปลี่ยนแปลงการแสดงออกของยีนแบบนี้เช่นการเติมหมู่เมธิลบนดีเอ็นเอหรือการถอนหมู่อะเซทิลออกจากฮิสโตน ซึ่งจะผลต่อการแสดงออกหรือไม่แสดงออกของยีนส์เปลี่ยนแปลง ทำให้มีผลต่อสุขภาพได้แก่ การเป็นมะเร็ง ,Auto immune diseases,Mental Disorder หรือ เบาหวาน โดยกลไกการทำงานของ Epigenetic จะถูกรบกวนจากปัจจัยหรือกระบวนการดังต่อไปนี้ การพัฒนา (ตั้งแต่อยู่ในครรภ์,หรือในวัยเด็ก ) สารเคมี ยา ,Aging ,diet

---

ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งเต้านม

1. Genetic and family History ได้แก่
   1. mutation ของ Tumor suppressor genes เช่น BRCA1,2 ทำให้ไม่สามารถที่ซ่อม DNA หรือทำลายเซลได้
   2. มีการเพิ่มจำนวนของ proto onco genes เช่น HER2 ทำให้ไม่สามารถควบคุม cell grwoth ได้
   3. genetic syndrome อื่นๆที่พบได้น้อยมาก
2. ปัจจัยประชากร ได้แก่ เพศ อายุ
3. การ Exposure ฮอร์โมน Estrogen เป็นเวลานานได้แก่ ไม่มีบุตร ประจำเดือนมาเร็ว(ก่อน 12 ปี) หรือหมดช้า (>55 ปี) มีบุตรคนแรกเมืออายุมาก (> 30 ปี)
4. ประวัติทางการแพทย์ เช่น เคยเป็นมะเร็งเต้านมมาก่อน ,Carsinoma in situ, สัมผัสรังสีเอกซเรย์
5. วิถีชีวิต ได้แก่ ดื่มแอลกอฮอร์ (> 2-5 drinks ต่อวัน) เนื่องจากจะไปเพิ่ม Estrogen ,BMI สูง (เซล Fat สามารถผลิต Estrogen) ,สูยยุหรี่

---

ปรเภทของมะเร็งเต้านม

1. Non Invasive ได้แก่ Ductal Carcinoma insitu (DCIS) กับ Lobular Carcinoma insitu (LCIS)
2. Invasive ได้แก่ Invasive Ductal Carsinoma (80%) ,Invasivd Lobular Carsinoma (8-15%),Inflamatory Carsinoma(1-4%),Paget's disease(1-3%) ,Rare type male breast cancer

---

ภาพประกอบชนิดของมะเร็ง

---

Odds ratio ของปัจจัยต่างๆ ค่า OR เป็นตัวประมาณการของ Relative risk โดยบอกแต้มต่อ ของกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงกับไม่มีปัจจัยเสี่ยง ค่านี้ไม่ไดบอกลำดับความสำคัญก่อนหลังที่จะดำเนินการ เช่น Family History OR = 3.4 ,Age >50 OR=2.0 ไม่ได้บอกว่า Family History มีลำดับความสำคัญ (Priority) มากกว่า Age>50 ปี การ Priority ต้องนำเรื่องมี % of control Expose (ร้อยละของการมีปัจจัยเสี่ยงในกลุ่มควบคุม) Family History ในประเทศมีเพียง 11% แต่อายุ >50 ปี จะมีร้อยละที่สูงกว่ามาก จึงต้องนำ % of control Exposure มาพิจารณาร่วมกับ OR โดยปกติการจะลำดับความสำคัญจะดูจากค่า PAR (Population Attributable risk) มากกว่า

---

การศึกษาพบความสัมพันธ์ระหว่าง Low Vitamin D กับ Advance Stage of breast Cancer ซึ่งต้องหาสาเหตุว่าปัจจัยอะไรที่ทำให้เกิดความสัมพันธ์ดังกล่าว

---

กราฟแสดง อัตราการรอดชีวิตในทุก stage ของปี 2007-2009 สูงกว่าปี 2003-2004 น่าจะเกิดจากคุณภาพการรักษาและการเข้าถึงบริการที่เพิ่มขึ้น

---

มะเร็งเต้านมระยะแรกของประเทศไทยจำแนกรายเขตอยู่ระหว่าง 50.8-77.7% ค่าเฉลี่ยอยู่ที่ 70%

---

1. Adjuvant therapy คือการให้เคมีบำบัดแก่ผู้ป่วยที่เซลล์มะเร็งยังไม่แพร่กระจาย แต่ให้เพื่อป้องกันการแพร่กระจายในอนาคต
2. Neoadjuvant therpy คือการให้เคมีบำบัดก่อนการผ่าตัดเพื่อให้ขนาดของมะเร็งลดลงก่อนการผ่าตัด ซึ่งมีข้อบ่งขี้ในการให้ คือ ให้ในกลุ่ม Locally Advanced Breast Cancer (LABC) ,ก้อนมะเร็งใหญ่กว่า T2 (ใหญ่กว่า 5 ซม.) ในบางกรณีก็ให้ในก้อนที่ขนาดเล็ก

---

สัดส่วนของก้อนขนาดต่างๆ ก้อน < 2 ซม.พบเพียง 14% (โครงการสืบสานพบก้อนไม่เกิน 2 ซม. 44% )

---

อาการและอาการแสดงของมะเร็งเต้านมที่พบบ่อยที่สุดคือ ก้อนที่เต้านม อาการที่พบได้แต่ไม่มากได้แก่ เจ็บเต้านม มีของเหลวไหลจากหัวนม ก้อนที่รักแร้ หัวนมเป็นแผล เต้านมเปลี่ยนแปลง

---

เครื่องแมมโมแกรมทั้วประเทศมี 400 เครื่อง ประมาณการว่าการทำแมมโมแกรมทั้วประเทศ ประมาณ 200,000 รายต่อปี หญิงอายุ 30 ปี ขึ้นไปมีไม่ต่ำกว่า 20 ล้านคน ถ้าจะคัดกรองหญิงอายุ 30 ปีขึ้นไปได้ทุกคนด้วยแมมโมแกรม (Screening Mammogram) ต้องใช้เวลา 100 ปี ซึ่งเป็นไปไม่ได้ในทางปฏิบัติ กระทรวงสาธารณสุขจึงแนะนำให้ทำการคัดกรองมะเร็งเต้านม เป็นลำดับขึ้นคือ ตรวจเต้านมด้วยตนเอง (BSE) ก่อน ถ้าพบผิดปกติให้ไปสถานบริการสาธารณสุขเพื่อตรวจเต้านมโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุข (CBE) ถ้าตรวจแล้วยังพบผิดปกติ ให้ส่งแมมโมแกรม (diagnostic Mammogram)

---