ระยะ (Staging) ของ มะเร็งเต้านมตามระบบ TNM
นพ.ชลทิศ อุไรฤกษ์กุล (2019-08-04)

เนื้อหาในบทเรียน

เนื้อหาของบทเรียนนี้จะอธิบายเกี่ยวกับระยะของมะเร็งเต้านม และจะแสดงให้เห็นหลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับอัตราการรอดชีวิต ต้นทุนประสิทธิผลของการรักษามะเร็งเต้านมของมะเร็งในระยะต่างๆ เพื่อยืนยันว่าการรักษามะเร็งเต้านมระยะแรกจะมีอัตราการรอดชีพสูงกว่า และมีต้นทุน ต่อประสิทธิผล 1 หน่วย ต่ำกว่า
ระยะของมะเร็งเต้านม (Staging) จะส่งผลต่อประสิทธิผลของการรักษา นั่นคือถ้าพบมะเร็งในระยะแรก โดยเฉพาะระยะที่ 1 ในสถานบริการชั้นนำเช่นโรงพยาบาลศิริราช อัตราการรอดชีวิตใน 5 ปีและ10 ปี เท่ากับ ร้อยละ 97 และ 96 ตามลำดับ นอกจากเรื่องอัตราการรอดชีวิตแล้ว ผลแทรกซ้อนและต้นทุนในการรักษาก็ต่ำกว่า รวมถึงสามารถผ่าตัดแบบสงวนเต้านม โดยผ่าตัดเฉพาะก้อนมะเร็งออก โดยไม่จำเป็นต้องตัดเต้านมออกทั้งข้าง การทราบหลักเกณฑ์ในการกำหนดระยะของมะเร็งเต้านมจึงมีความสำคัญ โดยระบบที่นิยมใช้ในการแบ่งระยะของมะเร็งเต้านม คือระบบ TNM โดย
  • T ย่อมากจากคำว่า Tumor Size หรือขนาดของมะเร็ง วัดจากผลชิ้นเนื้อ
  • N ย่อมาจาก Node Involvement หรือการแพร่กระจายของเซลมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง
  • M ย่อมาจาก Metastatic คือการกระจายของเซลมะเร็งไปยังอวัยวะห่างไกล อวัยวะที่มะเร็งเต้านมมักจะแพร่กระจายไปได้แก่ กระดูก ตับ ปอด และสมอง ถ้ามะเร็งเต้านมกระจายไปอวัยวะต่างๆ เช่น กระจายไปที่ปอด จะไม่เรียกว่ามะเร็งปอด แต่เรียกว่ามะเร็งเต้านมกระจายไปยังปอด
เนื้อหาประกอบด้วย
  1. การประเมินระยะของมะเร็งเต้านมด้วยระบบ TNM
  2. การพิจารณา TNM ร่วมกัน
  3. อัตราการรอดชีพและค่ารักษามะเร็งเต้านมระยะต่างๆ
  4. การกระจายของ Staging (Staging Distribution) และอัตราการตาย จากมะเร็งเต้านมของภูมิภาคต่างๆ
  5. เครื่องชี้วัดประสิทธิภาพของการควบคุมมะเร็งเต้านม
  6. ลองประเมิน Staging โดยใช้ประเมินช่วยประเมิน
  7. อ่านเอกสาร Survival & ต้นทุนในการรักษามะเร็งเต้านมในระยะต่างๆ

การประเมินระยะของมะเร็งเต้านมด้วยระบบ TNM

TNM คือ ระบบในการพิจารณาว่ามะเร็งอยู่ในขั้นไหน หรือ Staging โดยจะพิจารณาร่วมกันใน 3 ปัจจัยได้แก่
  1. T หมายถึง Tumor โดยการพรรณาเกี่ยวกับ ก้อนมะเร็งนั้นจะพิจารณาขนาดของก้อน  โดยก้อนเล็กค่า T จะน้อยกว่าก้อนใหญ่
  2. N หมายถึง Node Involement  หรือการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง
  3. M หมายถึง Metastasis คือการที่มะเร็งแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ

T = Tumor แบ่งเป็น

N = Node Involement แบ่งเป็น 

M = Metastasis

การพิจารณา TNM ร่วมกัน

การจะพิจารณา Staging นั้น จะนำ TNM มาพิจารณาร่วมกัน เช่นก้อนมะเร็งเต้านมขนาด 3 ซม.(T2) และพบเซลมะเร็งที่ต่อมน้ำเหลืองที่ีรักแร้เท่านั้น (N1) ไม่พบหลักฐานของการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ นอกจากต่อมน้ำเหลืองที่บริเวณรักแร้ (M0) สามารถเขียนได้เป็น T2 N1 M0
Staging มะเร็งเต้านมโดยใช้ TNM

อัตราการรอดชีวิตและค่ารักษาของมะเร็งเต้านมระยะต่างๆ

อัตราการรอดชีวิตของมะเร็งเต้านมขึ้นกับระยะของมะเร็งเต้านม (Staging) โดยอัตราการรอดชีวิตใน 5 ปี (5 Year Survival Rate) เป็นดังนี้

ค่ารักษามะเร็งเต้านม

ค่ารักษามะเร็งเต้านม ก็ขึ้นกับ Stage จากการศึกษา USA (7) พบว่า ค่ารักษามะเร็งเต้านมใน 24 เดือนแรก เป็นดังนี้ หรือจะกล่าวได้ว่า ค่ารักษามะเร็งเต้านมใน 24 เดือนแรกของ Stage 1-2 , stage 3 และ stage 4 เป็น 1.3 เท่า , 2.2 เท่า และ 2.5 เท่า เมื่อเทียบกับค่ารักษาใน stage 0 (ตารางที่ 12)

การศึกษาอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี และ 10 ปี ชอง รพ.ศิริราช

การพบมะเร็งตั้งแต่เริ่มแรกช่วยทำให้การรักษาได้ผลดี เพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยได้สูงขึ้นในประเทศไทย ศ.ดร.พรชัย โอเจริญรัตน์ ศัลยแพทย์สาขาศัลยศาสตร์ศีรษะ คอ และเต้านม คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ได้รวบรวมข้อมูลผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ได้รับการรักษาระหว่างปี พ.ศ.2546-2554 ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะ 1 ,2 และ 3 ทุกรายได้รับการผ่าตัดที่ รพ.ศิริราชและได้รับการรักษาเสริมครบถ้วนตามที่วางแผนไว้ คำนวณอัตราการรอดชีวิตและการกลับเป็นซ้ำที่ 5 ปี และ 10 ปี จำนวนผู้ป่วยทั้งหมด 3,435 ราย อายุเฉลี่ย 51 ปี (24-86 ปั) ก้อนมะเร็งขนาดเฉลีย 26.1+/- 16.2 มม. มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง 42.4% ผู้ป่วยเกือบทุกรายได้รับการรักษาเสริมด้วยยา (96.2%)
หัวข้อ ระยะที่ 1 ระยะที่ 2 ระยะที่ 3
จำนวนผู้ป่วย 32% 47% 21%
อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี 97.2% 92.1% 83.7%
อัตราการรอดชีวิตที่ 10 ปี 95.9% 84.0% 71.4%

ตารางเปรียบเทียบอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านม รพ.ศิริราช ประเทศสหรัฐอเมริกา และประเทศอังกฤษ

ระยะ รพ.ศิริราช สหรัฐอเมริกา อังกฤษ
ระยะที่ 1 97.2% 98.0% 95.1%
ระยะที่ 2 91.0% 93.0% 90.3%
ระยะที่ 3 83.7% 72.0% 65.6%

การกระจายของระยะของมะเร็งเต้านม และอัตราการตาย จากมะเร็งเต้านมของภูมิภาคต่างๆ

การตรวจพบมะเร็งเต้านมในระยะแรก (Early Detection) จะส่งต่อการพบมะเร็งเต้านมในระยะแรก(Early Staging) ซึ่งมะเร็งระยะแรกจะส่งผลต่อผลการรักษา และต้นทุนประสิทธิผล (Cost Effectiveness) ของการรักษา การศึกษาเรื่อง Costs and Health Effects of Breast Cancer Interventions in Epidemiologically Different Regions of Africa, North America, and Asia (12) โดยทำการศึกษาใน 3 ภูมิภาคของโลก
   เมื่อรวมภูมิภาคเอเชีย และอัฟริกา เข้าด้วยกัน จะพบว่ากลุ่มประเทศในทวีปอเมริการเหนือ มีผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่เป็นมะเร็งเต้านมระยะแรก (ระยะที่ 1 และ 2 ) และระยะหลัง (ระยะที่ 3 และที่ 4) เท่ากับร้อยละ 86.40 และ 13.60 ตามลำดับ ต่างจากภูมิภาคเอเชีย และอัฟริกา ที่พบมะเร็งระยะแรก และระยะหลังเท่ากับร้อยละ 23.60 และ 76.40 ตามลำดับ ดังตารางที่ 13 ซึ่งบ่งบอกคุณภาพของการคัดกรองของแต่ละประเทศ ซึ่งคุณภาพของการคัดกรองขึ้นกับทรัพยากรของแต่ละภูมิภาคด้วย
   อัตราป่วยตาย (Case fatality) โดยในทวีปอเมริกาเหนือมีอัตราการป่วยตายของระยะที่ 1,2,3 และ 4 เท่ากับร้อยละ 0.6 ,4.2, 9.3 และ 27.5 ตามลำดับ ส่วนกลุ่มประเทศเอเชียและอัฟริกา อัตราการป่วยตายของระยะที่ 1,2,3 และ 4 เท่ากับร้อยละ 2.0 ,6.3, 15.0 และ 30 โดยอัตราป่วยตายสะท้อนคุณภาพและการเข้าถึงบริการ ของแต่ละภูมิภาค ดังตารางที่ 13

เครื่องชี้วัดประสิทธิภาพของการควบคุมมะเร็งเต้านม

  1. เนื่องจากปัจจัยที่สำคัญของมะเร็งเต้านม ได้แก่ เพศหญิง และอายุที่เพิ่มขึ้น เป็นปัจจัยที่ไม่สามารถควบคุมได้ และอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งเต้านมยังสัมพันธ์กับรายได้ต่อหัวประชากร นั่นคือ ยิ่งประเทศพัฒนาไปได้มากเท่าไร อุบัติการณ์ของมะเร็งเต้านมก็จะเพิ่มมากขึ้นตามไปด้วย การป้องกันแบบปฐมภูมิ (Primary Prevention) คือการไม่สัมพันธ์ปัจจัยเสี่ยงจึงกระทำได้ยาก มาตรการในการควบคุมมะเร็งเต้านม จึงใช้การป้องกันแบบทุติยภูมิ (Secondary Prevention) โดยการค้นหาและวินิจฉัยมะเร็งเต้านมในระยะแรกและรีบรักษา (Early Diagnosis and prompt Treatment) ซึ่งผลการรักษาดี ผลแทรกซ้อนต่ำ ในระยะแรกสามารถผ่าตัดเฉพาะก้อนมะเร็งโดยไม่ต้องตัดเต้านมออกทั้งข้าง อัตราการตายและต้นทุนในการรักษาต่ำด้วย
  2. การพบมะเร็งในระยะแรก (Early Staging) จึงใช้เป็นตัวชี้วัดในการบ่งชี้ประสิทธิภาพของการควบคุมมะเร็งเต้านม โดยประเทศไทยวางเป้าหมาย ของการพบมะเร็งระยะแรก (Stage 1 + Stage 2) มากกว่าร้อยละ 80
  3. เนื่องจากระยะของมะเร็งเต้านมสัมพันธ์กับขนาดของก้อนมะเร็งเต้านม (Cancer Size) โดยมะเร็งเต้านมระยะที่ 1 ขนาดของก้อนมะเร็งต้องไม่เกิน 2 ซ.ม. เพราะฉะนั้น การคลำพบก้อนขนาดเล็ก (ไม่เกิน 2 ซม) จึงเป็นอีกเครื่องชี้วัดหนึ่งที่ใช้กัน โดยเป้าหมายของประเทศไทยคือไม่ต่ำกว่าร้อยละ 40-50
  4. การจะพบก้อนขนาดไม่เกิน 2 ซม.ได้ จำเป็นต้องตรวจเต้านมด้วยตนเองอย่างสม่ำเสมอ (อย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง) และมีคุณภาพ เพราะฉะนั้น การตรวจเต้านมด้วยตนเองอย่างสม่ำเสมอ และมีคุณภาพ จึงเป็นอีกเครื่องชี้วัดหนึ่งที่นิยมใช้กัน โดยเป้าหมายของประเทศไทย คือ ไม่ต่ำกว่าร้อยละ 80
เอกสารอ้างอิง