มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง (Colorectal Cancer)
นพ.ชลทิศ อุไรฤกษ์กุล (2023-12-27)
Download เอกสาร

หัวข้อ

  1. Key Fact
  2. Overview
  3. ระบาดวิทยาของมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง (Colorectal Cancer)
  4. ปัจจัยเสี่ยง
  5. อาการ
  6. การป้องกัน
  7. กายวิภาคของลำไส้ใหญ่และไส้ตรง (Anatomy)
  8. จุลกายวิภาคของมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง
  9. การคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่
  10. การตรวจเลือดแฝงในอุจาจาระ (Fecal Occult Blood Test หรือ FOBT)
  11. การคัดกรองในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
  12. การวินิจฉัยและระยะของมะเร็งสำไส้ใหญ่และไส้ตรง
  13. การรักษาและการดูแลผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง
  14. วิธีการใช้โปรแกรม
  15. เอกสารอ้างอิง
    1. Colorectal Cancer - WHO
    2. Colon Cancer Treatment (PDQ®)–Patient Version : Nation Cancer Institute (NCI)
    3. การรักษาแบบพุ้งเป้าและภูมิคุ้มกันบำบัด (Targeted & Immuno-Therapy
    4. แนวทางการตรวจคัดกรอง วินิจฉัยและรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง สถาบันมะเร็ง

Key Facts

  1. มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง เป็นมะเร็งที่พบบ่อยทั่วโลก ประมาณร้อยละ 10 ของมะเร็งทั้งหมด และเป็นสาเหตุที่ทำให้เสียชีวิตจากโรคมะเร็งเป็นลำดับที่ 2
  2. ส่วนใหญ่เป็นคนอายุ 50 ปีขึ้นไป
  3. ปัจจัยของวิถีชีวิตทางสุขภาพที่เสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้แก่ การกินเนื้อสัตว์ที่ผ่านกระบวนการ (Process meat) การกินผักหรือผลไม้ในปริมาณน้อย พฤติกรรมเนือยนิ่ง อ้วน สูบบุหรี่ และบริโภคแอลกอฮอร์ในปริมาณที่มาก
  4. มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงมักได้รับการวินิจฉัยในระยะลุกลามแล้ว ส่งผลให้เกิดข้อจำกัดในการรักษา
  5. อุบัติการณ์และผลกระทบจากมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง สามารรถลดลงได้อย่างมีนัยสำคัญโดยการป้องกันแบบปฐมภูมิด้วยการมีวิถีชีวิตที่เอื้อต่อสุขภาพ ลดปัจจัยเสี่ยง และเข้ารับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ตามคำแนะนำ

Overview

  1. มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง เป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยทั่วโลก และมักพบในคนที่อายุ 50 ปีขึ้นไป อาการที่พบบ่อยได้แก่ อุจจาระร่วง หรือท้องผูก ถ่ายอุจจาระมีเลือดปน ปวดท้อง น้ำหนักลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุ อ่อนเพลีย หรือโลหิตจางแบบขาดธาตุเหล็ก โดยบางคนจะพบอาการในระยะแรกของโรค
  2. ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง สามารถลดลดได้ ด้วยการรับประทานอาหารที่เอื้อต่อสุขภาพ การมีกิจกรรมทางกาย ไม่สูบบุหรี่และเครื่องดื่มแอลกอฮอร์ และทำการตรวจคัดกรองตามคำแนะนำของแพทย์เพื่อให้สามารถตรวจพบมะเร็งหรือเนื้อเยื่อก่อนมะเร็งได้อย่างรวดเร็ว
  3. ทั่วโลกมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงเป็นสาเหตุการเสียชีวิตจากมะเร็งเป็นอันดับที่ 2 ในปี 2020 พบผู้ป่วยรายใหม่ 1.9 ล้านคน และเสียชีวิต 0.93 ล้านคน โดยพบมากในทวีปยุโรป ออสเตรเลีย และนิวซีเลีย และอัตราการตายสูงสุดในยุโรปตะวันออก คาดว่าในปี 2040 จะพบรายใหม่ 3.2 ล้านคน (เพิ่มขึ้นร้อยละ 63) และเสียชีวิต 1.6 ล้านคนต่อปี (เพิ่มขึ้นร้อยละ 73) อัตราการเสียชีวิตลดลงในประเทศที่มีรายได้สูงจากการดำเนินโปรแกรมคัดกรองที่มีประสิทธิภาพ การพยากรณ์ของโรคขึ้นกับ ระยะที่วินิจฉัยมะเร็ง โดยมะเร็งระยะแรกอัตราการเสียชีวิตจะต่ำกว่าระยะลุกลาม การรักษาที่ทันเวลา ประสิทธิภาพของการรักษา การติดตามการรักษาอย่างสม่ำเสมอ

ระบาดวิทยามะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง (Colorectal Cancer)

ในระดับโลก
  1. รวมทั้ง 2 เพศ พบรายใหม่ 1.93 ล้านรายต่อปี สูงเป็นอันดับ 3 รองจากมะเร็งเต้านม และมะเร็งปอด
  2. เฉพาะเพศชาย พบรายใหม่ 1.06 ล้าน รายต่อปี สูงเป็นอันดับ 3 รองจากมะเร็งปอด และมะเร็งต่อมลูกหมาก
  3. เฉพาะเพศหญิง พบรายใหม่ 0.86 ล้าน รายต่อปี สูงเป็นอันดับ 2 รองจากมะเร็งเต้านม
ประเทศไทย
  1. รวมทั้ง 2 เพศ พบรายใหม่ 21,103 รายต่อปี สูงเป็นอันดับ 4 รองจากมะเร็งตับ มะเร็งปอด และมะเร็งเต้านม
  2. เฉพาะเพศชาย พบรายใหม่ 10,660 รายต่อปี สูงเป็นอันดับ 3 รองจากมะเร็งตับ และมะเร็งปอด
  3. เฉพาะเพศหญิง พบรายใหม่ 10,443 รายต่อปี สูงเป็นอันดับ 2 รองจากมะเร็งเต้านม

ปัจจัยเสี่ยง

  1. อายุ โดยอายุที่เสี่ยงคือ ตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป
  2. ประวัติครอบครัวที่มีญาติสายตรง (บิดา มารดา หรือพี่น้องท้องเดียวกัน) เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง
  3. มีประวัติทางพันธุกรรมที่มียีนส์ผิดปกติที่ทำให้เกิดความเสี่ยงสูงในการทำให้เกิดโรค เช่น Lynch Syndrome(Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer หรือ HNPCC) ,Familial adenomatous Polyposis(FAP)
  4. ประวัติส่วนบุคคล ว่าเคยได้รับการวินิจฉัย
    1. มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง หรือมะเร็งรังไข่
    2. เนื้องอกที่เสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งได้แก่ ติ่งเนื้อที่ลำไส้ที่มีขนาดตั้งแต่ 1 ซม.ขึ้นไป หรือเซลล์มีลักษณะผิดปกติเมื่อขดูด้วยกล้องจุลทรรศน์
    3. การอักเสบของลำไส้ใหญ่เรื้อรัง (Chronic Ulcerative Colitis หรือ Crohn Disease) เป็นเวลานานตั้งแต่ 8 ปีขึ้นไป
  5. ปัจจัยทางวิถีชีวิตที่เสี่ยงต่อมะเร็ง ได้แก่ การบริโภคเนื้อที่ผ่านกระบวนการในปริมาณที่สูง บริโภคผักหรือผลไม้น้อย พฤติกรรมเนือยนิ่ง อ้วน สูบบุหรี่ ดื่มเครื่องดื่มแอลกฮอร์ในปริมาณตั้งแต่ 3 Drinks ขึ้นไป
  6. เป็นคนผิวสีในประเทศตะวันตก (The Black)

อาการ

ในระยะแรก มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง อาจจะไม่มีอาการ เพราะฉะนั้นการตรวจคัดกรองอย่างสม่ำเสมอตามคำแนะนำของแพทย์จึงเป็นเรื่องสำคัญ โดยในรายที่มีอาการแล้ว อาการที่พบส่วนใหญ่ ได้แก่
  1. แบบแผนการอุจจาระเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม (Change in Bowel Habbit) เช่น อุจจาระร่วง ท้องผูก หรืออุจจาระมีขนาดเล็กลง
  2. อุจจาระมีเลือดปน อาจจะเป็นเลือดสดๆสีแดง หรือสีดำ ก็ได้
  3. ปวดท้อง
  4. น้ำหนักลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุ
  5. อ่อนเพลีย แม้จะได้รับการพักผ่อนที่เพียงพอ
  6. โลหิตจางการขาดธาตุเหล็ก เนื่องจากเสียเลือดเรื้อรัง การที่โลหิตจางทำให้เกิดอาการอ่อนเพลีย และซีด

การป้องกัน

  1. การป้องกันแบบปฐมภูมิ (Primary Prevention) โดยการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตได้แก่
    1. บริโภคผักผลไม้มากขึ้น ลดการบริโภคเนื้อสัตว์ที่ผ่านกระบวนการ (process Meat)
    2. ไม่สูบบุหรี่และเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอร์
    3. มีกิจกรรมทางกายอย่างสม่ำเสมอ
    4. หลีกเลี่ยงสิ่งแวดล้อมที่เสี่ยง
  2. การป้องกันแบบทุติยภูมิ (Secondary Prevention) โดยการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง อย่างสม่ำเสมอ เพื่อให้สามารถพบมะเร็ง หรือติ่งเนื้อในลำไส้ ในระยะแรก เพื่อเข้าสู่กระบวนการวินิจฉัยและรักษา โดยการรักษาในระยะแรก สามารถรักษาหายขาดได้ จากการศึกษาพบว่า การคัดกรองมะเร็ง สามารถลดทั้งอุบัติการณ์การเกิดโรค และอัตราการตายจากมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง และสามารถหยุดยั้งเซลล์ที่แปรรูปไปแล้วไม่ให้พัฒนาเป็นเซลล์มะเร็ง

กายวิภาคของลำไส้ใหญ่และไส้ตรง

กายวิภาคของลำไส้ใหญ่และไส้ตรง ลำไส้เล็กส่วนปลาย(Ileum) เปิดเข้าสู่ ลำไส้ใหญ่ ผ่านรูเปิดที่เรียกว่า Ileocecal Valve โดยส่วนแรกของลำไส้ใหญ่เรียกว่า Cecum ซึ่งอยู่บริเวณท้องน้อยด้านขวา ติดกับไส้ติ่ง จากนั้นทอดตัวขึ้นบนเรียกลำไส้ใหญ่ส่วนนี้ว่า Ascending Colon เมื่อขึ้นถึงบริเวณใต้ตับ (Hepatic flexure) แล้ว จะทอดตัวขวางลำตัวจากขวาไปซ้าย เรียกลำไส้ใหญ่ส่วนนี้ว่า Transverse Colon และเมื่อทอดตัวไปถึงบริเวณม้าม (Splenic Flexure) จะทอดตัวลงด้านล่าง ส่วนนี้ของลำไส้ใหญ่เรียกว่า Descending colon เมื่อลำไส้ใหญ่ทอดตัวเข้าอุ้งเชิงกราน จะโค้งเป็นตัวตัว S เรียกลำไส้ใหญ่ส่วนนี้ว่า Sigmoid Colon จากนั้นจะวกลงเป็นไส้ตรง เรียกส่วนนี้ว่า Rectum เพื่อเปิดสู่ทวารหนัก (Anus)

จุลกายวิภาคของมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง

  1. ลำไส้ใหญ่ของผู้ใหญ่ยาวประมาณ 5 ฟุต ภายในกลวง ในส่วนของผนังของลำไส้ สามารถแยกเป็นชั้นเมื่อส่องดูด้วยกล้องจุลทัศน์ ได้แก่ ชั้นเยื่อบุ (Mucosa) โดยเยื่อบุเป็นเซลล์รูปแท่ง (columnar) ชั้นใต้ลงมาเรียกว่าชั้นใต้เยื่อบุ (Submucosa) จากนั้นเป็นชั้นกล้ามเนื้อที่อยู่ในผนังลำไส้ (Muscular Layer) และชั้นนอกสุดเรียกว่าชั้น Serosa
  2. มะเร็งของลำไส้ใหญ่ เริ่มจากการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เยื่อบุที่ผิดปกติในชั้น Mucosa (dysplasia) โดยกระบวนการเปลี่ยนแปลงอาจจะเป็นเนื้องอก (Benign Neoplasia) เช่นเป็นติ่งเนื้อที่ลำไส้ใหญ่ (Polyps) หรือเป็นมะเร็ง (Malignant Neoplasia) กระบวนการเปลี่ยนแปลงใช้เวลานานเป็น 15-20 ปีกว่าที่จะพัฒนาเป็นเซลล์มะเร็ง และติ่งเนื้อในลำไส้บางชนิดก็พัฒนาเป็นมะเร็งได้เหมือนกัน จุดเริ่มต้นของมะเร็งเกิดขึ้นที่ชั้นเยื่อบุ (Mucosa) ก่อนจากนั้นมะเร็งก็เริ่มสอดแทรกลึกเข้าไปในชั้นใต้เยื่อบุ (Submucosa) ไปยังชั้นกล้ามเนื้อ แล้วทะลุผ่านไปยังชั้น Serosa ไปยังเนื้อเยื่อและต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง เข้าสู่ทางเดินน้ำเหลืองและกระแสเลือดไปสู่อวัยวะที่ห่างไกลออกไป
  3. ติ่งเนื้อที่ลำไส้ใหญ่ แบ่งเป็นชนิดที่ไม่อันตราย (Benign) และชนิดที่อันตราย (Malignant) เมื่อพบต้องตัดเพื่อส่งตรวจ
  4. ตำแหน่งและประเภทของมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง
    1. พบมะเร็งด้านซ้าย 65-70% โดยเฉพาะที่ rectum และ Sigmoid Colon เป็นด้านขาว 30-35%
    2. ร้อยละ 98 เป็น Adenocarcinoma ร้อยละ 80 เป็น Well and moderately differentiate ส่วน Poor differentiate ที่ prognosis ไม่ดี พบร้อยละ 20 ถ้า poor differentiate เป็น mucinous หรือ colloid ร่วมด้วยซึ่งพบประมาณร้อยละ 15 Prognosis ยิ่งไม่ดีมากขึ้น
  5. มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง แบ่งตามประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง ได้เป็น 3 ประเภทคือ
    1. แบบที่ไม่มีประวัติครอบครัวหรือประวัติพันธุกรรม เรียกว่า แบบ Sporadic พบร้อยละ 70-85% พบในคนอายุ 50 ปีขึ้นไป มากกว่าร้อยละ 80 เป็นแบบ Adenomatous polyps ที่เหลือเริ่มจาก Non-polypoidal (Flat หรือ depress lesion)
    2. แบบที่มีประวัติครอบครัว เรียกว่า กลุ่ม Familial พบ 20-25%
    3. แบบที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ เรียกว่ากลุ่ม Hereditary โดยถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ Autosomal dominant ประกอบด้วย
      1. Familial Adenomatous Polyposis (FAP) แบ่งได้ 2 ประเภท คือ
        1. Familial Adenomatous Polyposis (FAP) พบ adenomatous polyps เป็นร้อยถึงพัน ตั้งแต่อายุยังน้อยเฉลี่ย 39 ปี นอกจาก Classic FAP แล้วยังมี AFAP(Attenuated FAP)
        2. Other Polyposis Syndrome ได้แก่ Harmartomatous syndrome ,Peutz Jeghers syndrome , Juvenile Polyposis
      2. Hereditary Non Polyposis Colorectal cancer (HNPCC) พบได้บ่อยกว่า FAP อายุเฉลี่ยของการเกิดคือ 45 ปี และมีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งชนิดอื่นได้แก่ Endometrial ,Ovary ,Urinary track cancer
  6. การเปลี่ยนแปลงของ cell ลำไส้ใหญ่จนเป็นมะเร็ง
    1. APC Mutation ซึ่งทำหน้าที่เป็น Suppressor gene ทำให้เยื่อบุลำไส้ใหญ่แบ่งตัวมากกว่าปกติ เป็น Benign adenoma ตามด้วยการ Mutation ของ k-ras ทำให้เกิด mild , Moderate ถึง Severe dysplasia จนเป็นเซลล์มะเร็งในท้ายที่สุด ซึ่งกระบวนการนี้ใช้เวลา 5-10 ปี APC Mutation เป็นสาเหตุของ Sporadic และ FAP
    2. MYH (Human Mut Y Homology) ผิดปกติ ทำให้เกิดมะเร็งในกลุ่ม AFAP
    3. ความผิดปกติของ Mismatch repair gene ได้แก่ MYH1,MSH2,PMS2,MSH6 ผิดปกติ ทำให้เกิดมะเร็งในกลุ่ม HNPCC

การคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่

กลุ่มเสี่ยงสูง แนะนำให้ตรวจ Colonoscopy โดยมีข้อใดข้อหนึ่งดังนี้
  1. ผู้ที่เคยมีประวัติเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่
  2. ผู้ป่วยที่เคยตรวจพบติ่งเนื้อในลำไล้ใหญ่
  3. มีญาติลำดับแรกเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่หรือ Advanced adenoma ในขณะที่มีอายุน้อยกว่า 60 ปี หรือมีญาติลำดับแรกอย่างน้อย 2 คนเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ หรือ Advanced adenoma โดยไม่คำนึงถึงอายุ
  4. ผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็น Hereditary colorectal cancer เช่น FAP หรือ HNPCC
  5. ผู้ที่มีประวัติลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรัง (Inflammatory Bowel Disease)
กลุ่มเสี่ยงปกติ
  1. อายุ 50 ปีขึ้นไปทั้งชายและหญิง
  2. ไม่มีข้อข้อหนึ่งที่อยู่ในความเสี่ยงสูง
การคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่
  1. กลุ่มเสี่ยงสูงแนะนำให้ทำการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ (colonoscopy)
  2. กลุ่มเสี่ยงปกติ ให้เลือกวิธีการคัดกรองวิธีใด วิธีหนึ่งดังต่อไปนี้
    1. ตรวจหาเลือดที่แฝงในอุจจาระ ทุกปี แนะนำให้ตรวจด้วยวิธี Immunochemical Fecal occult blood Test หรือ iFOBT หรือ FIT (Fecal Immuno-chemical Test) ถ้าให้ผลบวก ให้ทำการตรวจ Colonoscopy โปรแกรมดังกล่าวสามารถลดการเสียชีวิตได้ร้อยละ 25-33%
    2. การตรวจ Flexible sigmoidoscope ทุก 5 ปี
    3. การตรวจ Colonoscopy ทุก 10ปี
    4. การตรวจเอกซเรย์ลำไส้ใหญ่ (CT Colonography) ทุก 10 ปี
Asia Pacific Colorectal Screening Score (APCS)
ได้มีการพัฒนาเครื่องมือคัดกรองที่ชื่อว่า Asia Pacific Colorectal Screening Score (APCS) โดยใช้การแบบประเมิน (Verbal Screening) นำมาประยุกต์ใช้ทางคลินิก ได้ 2 แบบ คือ
  1. กลุ่มที่ Screen แล้วพบความเสี่ยงสูง ให้นัดทำ Colonoscopy/Sigmoidoscopy แต่ความเสี่ยงต่ำหรือปานกลางให้ทำ FIT test ก่อน ถ้า Positive ถึงนัดทำ Colonoscopy/Sigmoidoscopy
  2. ในรายที่ FIT Test ให้ผลบวก ให้ประเมินด้วย APCS เพื่อจัดลำดับให้กลุ่มเสี่ยงสูงทำ Colonoscopy/Sigmoidoscopy ก่อน แล้วค่อยทำกลุ่มเสี่ยงปานกลาง และต่ำตามลำดับ
ข้อดี ข้อเสียของการคัดกรองแต่ละชนิด
หมายเหตุ
  1. ไม่แนะนำการตรวจคัดกรองด้วยวิธีตรวจเลือดหาระดับ CEA (Carcino-Embryonic Antigen) และ Double Contrast Barium Enema เนื่องจากความไวและความจำเพาะต่ำต่ำมาก
  2. การตรวจเลือด CEA ใช้ในการตรวจติดตามในรายที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงแล้ว แต่ไม่เหมาะนำมาใช้เพื่อการคัดกรอง

การตรวจเลือดแฝงในอุจาจาระ (Fecal Occult Blood Test หรือ FOBT)

การตรวจอุจจาระ เพื่อหาเลือดที่ปนมากับอุจจาระ (Fecal Occult Blood Test หรือ FOBT) โดยวิธีการตรวจที่แนะนำในปัจจุบันเพื่อตรวจหาเลือดของมนุษย์ที่ออกมาจากลำไส้ใหญ่ คือตรวจด้วยวิธี Immunochemical FOBT หรือ iFOBT ถ้าตรวจได้ผลบวก อาจจะเป็นเลือดจากติ่งเนื้อในลำไส้ใหญ่ (Polyps) หรือมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง หรือสาเหตุอื่นๆ เช่นแผลในลำไส้ จึงต้องทำการตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยกล้อง (Colonoscopy) เพื่อหาสาเหตุที่ทำให้มีเลือดปนมากับอุจจาระ การคัดกรองด้วยการตรวจอุจจาระเพื่อหาเลือดที่ปนมากับอุจจาระเป็นวิธีที่สะดวก ไม่แพง ไม่ต้องสอดใส่อุปกรณ์เข้าไปจตรวจลำไส้ และมีประสิทธิผลในการตรวจหามะเร็งหรือติ่งเนื้อในลำไส้ใหญ่

การคัดกรองในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง

ในกลุ่มที่ประวัติเสี่ยงสูง โดยเฉพาะมีประวัตครอบครัวหรือประวัติทางพันธุกรรมเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง ควรได้รับการปรึกษาทางพันธุกรรม (Genetic Counselling) และการตรวจแลบทางพันธุกรรมเพื่อประเมินความเสี่ยง เพื่อพิจารณาวิธีการคัดกรองที่เหมาะสมต่อไป (สำหรับประเทศไทย ยังไม่แนะนำให้ส่งแลบเพื่อตรวจทางยีนส์ที่เสี่ยงต่อมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง เนื่องจากราคาแพง โดยแนะนำให้ทำการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ในรายที่มีประวัติเสี่ยงสูง) โดยการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ มี 2 ประเภทคือ
  1. การส่องกล้องซิกมอยด์ (Sigmoidoscopy) เป็นการส่องกล้องลำไส้ใหญ่ส่วนไส้ตรง (Rectum) และส่วนของ Sigmoid colon
  2. การส่องกล้องตลอดลำไส้ใหญ่ (Colonocopy) เป็นการส่องกล้องตลอดลำไส้ใหญ่ ตั้งแต่ไส้ตรง ไปยังส่วน Sigmoid ,Descending ,Transverse ,Ascending colon จนถึง Cecum

การวินิจฉัย ระยะของมะเร็งสำไส้ใหญ่และไส้ตรง (Staging)

การวินิจฉัย
ใช้การตรวจร่างกาย การตรวจทางภาพถ่าย เช่น การตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้อง หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ (Colonoscopy) หรือ กล้องส่องไส้ตรงและทวารหนัก (Sigmoidoscopy) เพื่อตัดเอาชิ้นเนื้อมาตรวจทางจุลพยาธิวิทยา รวมถึงการตรวจทางโมเลกุล เพื่อหายีนส์ที่กลายพันธ์ หรือ ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ(Biomarker) เพื่อที่จะหาทางเลือกการรักษาที่เหมาะสมที่สุด
ระยะของมะเร็ง (Staging) ใช้ระบบ TNM
สรุป การแบ่งระยะของมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง

การรักษาและการดูแลผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง

การรักษาผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงขึ้นกับประเภทและระยะของมะเร็ง การค้นพบมะเร็งระยะเริ่มแรกจะทำให้ผลการรักษาดีขึ้น การรักษาประกอบด้วย
  1. การผ่าตัด แบ่งได้เป็น
    1. การผ่าตัดเฉพาะก้อนมะเร็งออก ไม่ได้ผ่าตัดลำไส้ใหญ่ ทำในรายที่เป็นมะเร็งระยะเริ่มแรก โดยอาจจะทำผ่านกล้องที่สอดจากทวารหนักไปยังลำไส้ใหญ่ที่เป็นมะเร็งเพื่อตัดเอาก้อนมะเร็งออก (Local Excision) ถ้าเป็นการตัดติ่งเนื้อที่เสี่ยงต่อมะเร็งออกเรียกว่า Polypectomy
    2. การผ่าตัดลำไส้ใหญ่ ในส่วนที่เป็นมะเร็งออกแล้วตัดต่อปลายทั้ง 2 ข้างของลำไส้ใหญ่ กระทำในรายที่ก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่ โดยมีการตัดลำไส้ที่เป็นเนื้อดีออกบางส่วน เพื่อให้แน่ใจว่าปลายทั้ง 2 ข้างของลำไส้ใหญ่ที่จะนำมาต่อกันปลอดจากเซลล์มะเร็ง โดยปกติแพทย์มักจะเลาะเอาต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ใกล้เคียงออกด้วย เพื่อนำต่อมน้ำเหลืองดังกล่าวไปตรวจทางจุลพยาธิวิทยาว่ามะเร็งมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองหรือไม่
    3. การผ่าตัดแล้วเปิดส่วนปลายของลำไส้ออกทางหน้าท้อง เรียกว่า Colostomy จะกระทำในกรณีที่ยังไม่สามารถต่อปลายทั้ง 2 ข้างของลำไส้ใหญ่ได้ทันที ต้องรอให้ลำไส้ส่วนปลายแผลหายดีค่อยมาเย็บต่อกัน เรียกว่า การเปิดลำไส้ทางหน้างท้องแบบชั่วคราว แต่ถ้าในกรณีที่มะเร็งลุกลามไปมากไม่สามารถนำปลายทั้ง 2 ข้างมาเย็บต่อกันได้ ก็จำเป็นต้องเปิดให้ลำไส้ทางหน้าท้องถาวร เพื่อให้อุจจาระออกทางถุงที่หน้าท้องแทน
    4. การผ่าตัดอื่นๆ ได้แก่
      1. การจี้ด้วยคลื่นวิทยุความถี่สูง (High Radio Frequency Ablation) โดยหัวจี้ จะมีอิเล็คโทรดที่ปล่อยคลื่นวิทยุขนาดสูงเพื่อทำลายเซลล์มะเร็ง
      2. การจี้ด้วยความเย็น (Cryosurgery) โดยจี้ด้วยความเย็นเพื่อฆ่าเซลล์มะเร็ง
  2. เคมีบำบัด เป็นการรักษาโดยการใช้ยาเพื่อไปหยุดการเจริญเติบโต หรือหยุดการแบ่งตัว หรือฆ่าเซลล์มะเร็ง เมื่อรับประทาน หรือให้ยาผ่านทางหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้ากล้าม ยาจะเข้าสู่กระแสเลือด แล้วไปสู่เซลล์มะเร็งทั่วร่างกาย (Systemic Chemotherapy) แต่ถ้าการให้ยาโดยการฉีดเข้าทางน้ำไขสันหลัง หรือเข้าไปในช่องท้อง หรืออวัยวะต่างๆ ยานั้นจะมีผลเฉพาะที่ (Regional Chemotherapy) การให้เคมีบำบัดผ่านทางเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงตับ (Chemoembolization) เพื่อการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงที่แพร่กระจายไปที่ตับ วิธีการให้ยาหรือเลือก Regimen ของยาขึ้นกับประเภทและระยะของมะเร็ง
  3. รังสีรักษา เป็นการรักษาโดยการฉายรังสีเอกซ์พลังงานสูง หรือรังสีอื่นๆ เพื่อฆ่า หรือหยุดการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็ง โดยวิธีการที่ใช้ขึ้นกับประเภทและระยะของมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง แบ่งได้เป็น 2 ประเภทคือ
    1. รังสีรักษาภายนอก (External Radiation Therapy) ใช้เครื่องฉายรังสีที่อยู่ภายนอกร่างกาย แล้วฉายรังสีไปยังตำแหน่งที่กำหนดไว้
    2. รังสีรักษาภายใน (Internal Radiation Therapy) ใช้การสอดเข็มที่มีสารกัมตภาพรังสีผ่านทางลวดหรือสายสวนที่สอดเข้าไปใกล้ก้อนมะเร็ง
  4. การรักษาแบบมุ่งเป้า (Targeted Therapy) คือการใช้ยาหรือวัสุดอื่นเพื่อพุ่งเป้าไปยังโมเลกุลเฉพาะที่เซลล์มะเร็งใช้เพื่อการอยู่รอดหรือใช้แพร่กระจาย การรักษาแบบพุ่งเป้าส่วนใหญ่ใช้ยาที่เป็นโมเลกุลขนาดเล็ก หรือใช้ Monoclonal Antibody ซึ่งเป็นโปรตีนของระบบภูมิคุ้มกันที่สังเคราะห์ขึ้นจากห้องแลบเพื่อที่จะไปจับกับเป้าหมายเฉพาะบนเซลล์มะเร็ง หรือเซลล์ที่ช่วยให้เซลล์มะเร็งเจริญเติบโต (ดังรูป) โดยมี 3 กลไกในการจัดการเซลล์มะเร็งคือ 1.ฆ่าหรือหยุดยั้งการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็ง (Block) 2.ชี้เป้าเพื่อให้ระบบภูมิคุ้มกันจัดการเซลล์มะเร็ง (Flag) 3.นำยา ,Toxin หรือสารกัมมันตรังสีที่จะมีผลโดยตรงกับเซลล์มะเร็งติดไปด้วย เพื่อนำไปฆ่าเซลล์มะเร็งเมื่อไปจับกับเซลล์มะเร็ง (Deliver) การรักษาแบบพุ่งเป้าที่ใช้รักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรงได้แก่
    1. Vascular Endothelia Growth Factor (VEGF) Inhibitor Therapy เซลล์มะเร็งสร้างสารตัวหนึ่งชื่อ VEGF เพื่อทำให้มีการสร้างเส้นเลือดใหม่ไปเลี้ยงเซลล์มะเร็ง ส่วนตัว VEGF inhibitor จะไปยังยั้งการทำงานของ VEGF ทำให้ไม่เกิดเส้นเลือดใหม่ไปเลี้ยงเซลล์มะเร็ง ทำให้เซลล์มะเร็งตาย ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Bevacizumab และ Ramucirumab
    2. Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) inhibitor Therapy EGFR พบที่ผิวของเซลล์ในร่างกาย และพบที่ผิวของเซลล์มะเร็ง เมื่อ EGFR ไปจับที่ผิวเซลล์ก็จะทำให้เซลล์เกิดการแบ่งตัวและเจริญเติบโต เมื่อใช้ EGFR inhibitor ไปจับกับ EGFR ก็จะทำให้เซลล์มะเร็งหยุดการเจริญเติบโต ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Cetuzumab และ Panitumumab
    3. Angiogenesis inhibitor ไปยับยั้งการเกิดเส้นเลือดใหม่ที่หล่อเลี้ยงเซลล์มะเร็งให้เจริญเติบโต
    4. Protein kinase Therapy เป็นการยับยั้งการสร้างโปรตีนของเซลล์มะเร็ง
  5. ภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy) เป็นการรักษาโดยกระตุ้นให้ภูมิคุ้มกันของตนเองจัดการเซลล์มะเร็ง โดยใช้สารที่ร่างกายสร้างขึ้นหรือสารที่สร้างจากห้องแลบเป็นตัวกระตุ้นภูมิคุ้มกันของเราเพื่อฆ่าเซลล์มะเร็ง Immune Check point inhibitor therapy โดย Immune Check Point จะไปยับยั้งการทำงานของโปรตีนที่ชื่อ Check Point ซึ่งสร้างมาจาก Immune cell เช่น T cell หรือสร้างจากเซลล์มะเร็ง โดยโปรตีน Check Point จะเป็นตัวที่ช่วยทำให้ระบบคุ้มกันไม่ทำงานมากจนสามารถทำลายเซลล์ปกติได้ การที่เซลล์มะเร็งไม่ได้ถูก T cell ทำลายเนื่องจากมีโปรตีน Check Point นี้เหมือนกัน เมื่อให้ยาที่เป็น Immune check point inhibitor เข้าไป จะไปจับกับ โปรตีน check point ทำให้ T Cell เปลี่ยนสถานะจาก Inactive เป็น Active เพื่อมาทำลายเซลล์มะเร็ง
    การรักษาแบบพุ้งเป้าและภูมิคุ้มกันบำบัด (Targeted & Immuno-Therapy
แนวทางการรักษา
  1. การผ่าตัดมักใช้ในการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง ระยะแรกที่ยังไม่ได้แพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นของร่างกาย เคมีบำบัดและรังสีรักษาเป็นการรักษาที่ช่วยลดขนาดของก้อนมะเร็ง โดยแพทย์จากสหวิชาชีพจะร่วมกันให้การรักษา
  2. การดูแลคนไข้มะเร็งแบบประคับประคองก็มีความสำคัญ เป้าหมายเพื่อลดอาการปวด หรือสนับสนุนทางด้านอารมณ์และจิตใจของผู้ป่วยเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว
สรุป การรักษาและดูแลผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง ตามระยะของมะเร็ง
  1. มะเร็งระยะแรก คือมะเร็งที่จำกัดขอบเขตที่ลำไส้ใหญ่และไส้ตรง หรือ ต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ใกล้เคียงเท่านั้น ไม่ได้กระจายไปยังอวัยวะที่ห่างไกล วิธีการรักษาคือผ่าตัดเพื่อเอาก้อนมะเร็งและต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง โดยประเภทการผ่าตัดขึ้นกับตำแหน่งของลำไส้ที่เป็นมะเร็ง โดยการตัดส่วนของลำไส้ใหญ่ที่เป็นมะเร็ง (Colectomy) ในบางกรณีอาจจะเปิดทางออกของอุจจาระทางหน้าท้อง (Colostomy) ทั้งแบบชั่วคราวหรือแบบถาวร การรักษาแบบ Adjuvant therapy คือการรักษาเพิ่มเติมจากการผ่าตัดเพื่อลดความเสี่ยงจากการกลับมาเป็นซ้ำ (Recurrent) ในมะเร็งระยะแรกจะแนะนำ adjuvant chemotherapy เพื่อฆ่าเซลล์มะเร็งที่หลงเหลืออยู่ที่ไม่สามารถเห็นได้ด้วยตาในขณะที่ทำการผ่าตัด และ Adjuvant chemotherapy จะแนะนำให้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงจากการกลับมาเป็นซ้ำ เช่นในรายที่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง หรือผลทางเซลล์วิทยาที่มีความเสี่ยงสูงที่จะกลับมาเป็นซ้ำ บางครั้งอาจจะให้เคมีรักษาก่อนทำการผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy) เพื่อลดขนาดของก้อนมะเร็ง สำหรับรังสีรักษามักจะใช้กับมะเร็งของลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย (Rectum) เพื่อลดขนาดของก้อนมะเร็ง ภายหลังการรักษา การนัดตรวจติดตามและเฝ้าระวังการกลับมาเป็นซ้ำหรือการเกิดมะเร็งก้อนใหม่เป็นสิ่งที่สำคัญ การเฝ้าระวังประกอบด้วย การตรวจร่างกาย การตรวจอุจจาระ ภาพถ่ายทางรังสีเช่น CT Scan
  2. มะเร็งระยะลุกลาม การรักษาทั่วทั้งร่างกาย (Systemic therapy) เป็นวิธีการหลักในการรักษาเพื่อจัดการเซลล์มะเร็งที่แพร่กระจายไปตามอวัยวะต่างๆทั่วทั้งร่างกาย เคมีบำบัดเป็นแนวทางการรักษาลำดับแรกเพื่อชลอการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็ง โดยใช้ยาหลายตัวตามสูตรการรักษาทางเคมีบำบัด การรักษาแบบพุ่งเป้า(Targeted therapy) ร่วมกับเคมีบำบัดจะนำมาใช้ในบางรายที่มีการกลายพันธ์ของยีนส์ เช่น KRAS or BRAF mutations. การใช้ภูมิคุ้มกันบำบัด(Immunotherapy) ในกรณีที่มีตัวบ่งชี้ทางพันธุกรรม (genetic markers) เช่น microsatellite instability-high (MSI-H) หรือ mismatch repair deficiency (dMMR). ในบางรายการผ่าตัดก็มีความจำเป็นในการรักษามะเร็งในระยะลุกลาม ที่ก้อนมะเร็งไปอุดตันทางเดินอาหาร การรักษาเฉพาะที่ เช่น การรักษาด้วยคลื่นวิทยุความถี่สูง (Radio Frequency Ablation) การใช้ความเย็น (Cryoablation) ในพื้นที่เฉพาะที่มะเร็งแพร่กระจายไปเช่น ที่ตับ ในบางรายใช้รังสีรักษาเพื่อควบคุมอาการปวดหรือหยุดการไหลของเลือด
    3. การตอบสนองขององค์การอนามัยโลก
    องค์การอนามัยโลก ได้กำหนดให้มะเร็งลำไล้ใหญ่/ไส้ตรงเป็นมะเร็งที่มีผลกระทบและสร้างภาระในระดับโลก และกำหนดกลยุทธ์ในการลดผลกระทบจากมะเร็ง โดยมาตรการในการดำเนินการได้แก่ การสร้างความตระหนัก การป้องกันและควบคุมมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง ด้วยการคัดกรองเพื่อค้นหามะเร็งหรือติ่งเนื้อที่มีศักยภาพที่จะพัฒนาไปเป็นมะเร็ง การพัฒนาความเข็มแข็งของระบบสุขภาพ การพัฒนาขีดความสามารถ การวิจัยและการเฝ้าระวัง รวมถึงการประสานความร่วมมือกับทุกภาคส่วน การทุ่มเทความพยายามส่งผลให้สามารถลดผลกระทบจากมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง โดยเน้นการป้องกันโรคด้วยการค้นหาให้พบมะเร็งในระยะแรก การเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพอย่างเท่าเทียม และการปรับปรุงการควบคุมมะเร็งในทั่วโลกให้ดีขึ้น

    วิธีการใช้โปรแกรม

    1. เปิดใช้ App BSE แล้ว Login เข้าระบบ
    2. ที่ Menu รายชื่อผู้ Login เข้าระบบ เลือก คัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ จะไปยัง Page เพื่อบันทึกการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ ในช่วงแรกที่ยังไม่มีการบันทึก จะไม่มีข้อมูล ให้ Click ที่เพิ่มข้อมูล
    3. Click ที่ เมนูคุณ ….. จากนั้นเลือกคัดกรองมะเร็งปากมดลูก (รูปด้านซ้าย) เมื่อ click แล้ว จะไปยัง Page บันทึกการตรวจมะเร็งปากมดลูก (รูปด้านขวา)
    4. ใส่ข้อมูลตามที่กำหนด เมื่อใส่อายุ เพศ และข้อมูลที่กำหนด จากนั้นเลือกประเภทของการคัดกรองและผลการคัดกรอง รูปด้านขวา กรณีที่เลือก ตรวจคัดกรองด้วย FOBT รูปด้านซ้าย แสดงผลการตรวจและคำแนะนำ
    5. หลังจาก click กลับหน้าเดิม จะกลับไปยัง page เดิม Page นี้ สามารถที่จะ Function อื่นๆ นอกจากการเพิ่มข้อมูลดังที่แสดงก่อนหน้าแล้ว ดังนี้
      • การ Update หรือแก้ไขข้อมูล
      • การแสดงข้อมูล จะแสดงข้อมูลที่ทำการบันทึก พร้อมข้อเสนอแนะ
      • การลบข้อมูล ของ record นั้นทิ้ง
เอกสารอ้างอิง